Schmerz – das fünfte Lebenszeichen

Warum verbreiten sich manche medizinischen Innovationen nur langsam? Ich erinnere an die erste öffentliche Demonstration der Anästhesie in Boston mit „Letheon“. Die Entdeckung einer „durch Inhalation erzeugten Unempfindlichkeit“ wurde 1846 im Boston Medical and Surgical Journal veröffentlicht. Als Hauptbestandteil dieses Wundergases, das die betäubende Wirkung vermittelt, wurde Äther identifiziert. Auch ohne E-Mail, soziale Medien oder andere moderne Kommunikationsmethoden verbreitete sich diese innovative Beobachtung schnell in der ganzen Welt und wurde nur wenige Wochen später von Chirurgen weltweit eingesetzt.

Eine weitere große Bedrohung für die Chirurgie war zu dieser Zeit die Infektion. Im Jahr 1867 veröffentlichte Joseph Lister im British Medical Journal, dass die Verwendung von Karbolsäure zur Reinigung der Hände und des Operationsfeldes die Infektions- und Sterberaten nach Operationen deutlich senkte. Die Theorie von keimbedingten Infektionen nach Operationen erschien jedoch unlogisch, und ehrlich gesagt haben wir auch heute noch mit infektionsbedingten Komplikationen zu kämpfen. Was sind die Unterschiede? Die Anästhesie mit Äther bekämpfte eine sichtbare Herausforderung (unmittelbare Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff), während die Karbolsäure ein unsichtbares, komplexeres Problem bekämpfte. Darüber hinaus verbesserten beide Innovationen die Sicherheit und den Komfort für die Patienten, während nur eine das Arbeitsumfeld für die Ärzte verbesserte: Die Anästhesie verwandelte den Operationssaal in einen ruhigen, konzentrierten Arbeitsraum. Früher ließ man schreiende Patienten auf einem Handtuch herumkauen.

„Akute Schmerzen“ treten nicht nur im Operationssaal auf, sondern sind auch eine der häufigsten Hauptbeschwerden von Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen, und betreffen bis zu 70 % der Patienten . Obwohl eine rasche und wirksame Schmerzbehandlung für die betroffenen Patienten selbstverständlich zu sein scheint, wurde in mehreren wissenschaftlichen Veröffentlichungen über eine unzureichende Schmerzkontrolle in der Notaufnahme im Allgemeinen berichtet. Schmerz wird als so wichtig angesehen, dass er als „fünftes Lebenszeichen“ bezeichnet wurde, und die Behandlung akuter Schmerzen ist auf das Schmerzsyndrom und den Patienten ausgerichtet, wobei – wenn möglich – ein multimodaler Ansatz verwendet wird, der nicht-pharmakologische und pharmakologische Maßnahmen umfasst .

Ähnlich wie früher bei der Infektionsprävention in der Chirurgie sind die Schmerzen der Patienten für das medizinische Personal nicht sichtbar. Darüber hinaus ist das Schmerzmanagement in der Notaufnahme komplex und wird von kulturellen und individuellen Überzeugungen des Pflegepersonals und der betroffenen Patienten beeinflusst (Tabelle 1). Angesichts der Komplexität des Schmerzmanagements in der geschäftigen Umgebung einer Notaufnahme erscheint ein systematischer, standardisierter Ansatz innerhalb der Organisation vielversprechend. Vor einigen Jahrzehnten veröffentlichten Schweizer Forscher enttäuschende Ergebnisse einer nationalen Umfrage, die zeigten, dass nur etwa die Hälfte der Pflegekräfte in der Notaufnahme eine formale Ausbildung in der Schmerzbehandlung erhielt, dass nur 14 % der Notaufnahmen ein validiertes Schmerzbeurteilungsinstrument verwendeten und dass <5 % der Einrichtungen über ein Protokoll zur Schmerzbehandlung verfügten.

Tabelle 1

Befähiger und Hindernisse für die beste Praxis der Schmerzbehandlung in der Notaufnahme.

Ebene des Gesundheitssystems	Befähiger	Hindernisse
Gesundheitssystem	Strukturierte Ausbildungsprogramme zum Management von akuten Schmerzen	System-weitgehender Mangel an Ressourcen Politisch motivierte Veränderungen, die zu konkurrierenden Prioritäten führen Gesetzliche Vorgaben für die klinische Praxis in der Notaufnahme
Krankenhaus (Organisation)	Bereitstellung einer soliden Evidenzbasis für Veränderungen Förderung der Akzeptanz auf allen Mitarbeiterebenen durch die Organisation	Krankenhaus-.Richtlinien, die der Notaufnahme als Reaktion auf politisch motivierte Veränderungen oder Zwischenfälle gegeben werden Prozesse und gesetzliche Anforderungen in Bezug auf die Bereitstellung von Analgesie Organisationskultur, die sich gegen Veränderungen sträubt
ED-Team	Führungsrolle der leitenden Mitarbeiter die den Wandel vorantreiben sollen Bereitstellung einer soliden Evidenzbasis für den Wandel Präsenz eines engagierten Klinikers für Schmerzmanagement Umfassendes Schulungspaket für das gesamte Team	Mangel an Ressourcen und Zeit, um den Wandel effektiv zu bewältigen Arbeitsintensives Umfeld in der Notaufnahme Selbstregulierendeselbstregulierende Praktiken einzelner Kliniker Patientenerwartungen an die Pflege
Einzelne Notfallmediziner	Engagement einzelner leitender Kliniker für Veränderungen Starke Evidenzbasis Positives Ergebnis für für den Patienten Vorhandensein eines Verfechters der Veränderung Umfassendes Schulungspaket, das sich an alle einzelnen Kliniker richtet	Beschränkte Ausbildung in der Beurteilung und Behandlung akuter Schmerzen Unzureichende Zeit für die Überprüfung von Leitlinien und die konsequente Anwendung bewährter Praktiken Aufwändige, stressige Umgebung der Notaufnahme Widerstand gegen Veränderungen aufgrund des großen Vertrauens der Kliniker in die bestehende Praxis Patientenerwartungen an die Versorgung
Patienten	Strukturierte Aufklärungskampagnen Kampagnen	Patientenerwartungen und Gesundheit Glaubenssätze Angst vor Eingriffen und Behandlungen

ED = emergency department
Tabelle modifiziert und erweitert aus.

Bourgeois et al. präsentieren nun ihre erfreulichen Folgeergebnisse zur Struktur und Organisation des Akutschmerzmanagements in Schweizer Notaufnahmen . Die Autoren dieser wichtigen Arbeit sind zu beglückwünschen. Bourgeois et al. zeigen in ihrer repräsentativen nationalen Umfrage (Rücklaufquote von 84%), dass die grundlegende Basis für ein adäquates Schmerzmanagement in fast allen Schweizer Notaufnahmen vorhanden ist: Die Schmerzintensität kann bei allen Patienten, die in Schweizer Notaufnahmen eingeliefert werden, beurteilt werden, und in mehr als zwei Dritteln der Notaufnahmen wird ein von einer Pflegefachperson initiiertes Schmerzprotokoll erstellt. Schmerzprotokolle für Ärzte sind in mehr als 75 % der Einrichtungen verfügbar, und ein Analgesie-Sedierungsprotokoll in mehr als der Hälfte der Einrichtungen. Die Umsetzungsrate ist in Universitätskliniken und größeren Gemeinschaftskrankenhäusern höher.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in den meisten Schweizer Notaufnahmen in den letzten Jahren eine wesentliche Verbesserung der institutionellen Grundlagen des Schmerzmanagements umgesetzt wurde. Es gibt mehrere Gründe für diese Verbesserungen, wie z.B. ein grösseres Bewusstsein für die Schmerzkontrolle, Qualitätsverbesserungsprogramme, veränderte Patientenerwartungen und zahlreiche andere Faktoren, die im Manuskript von den Autoren ausführlich diskutiert wurden. Darüber hinaus bin ich der festen Überzeugung, dass die strukturellen und organisatorischen Veränderungen in der Notfallversorgung in den Schweizer Spitälern in den letzten Jahren stark zu professionelleren und standardisierten Ansätzen in der Akutversorgung, einschließlich des Akutschmerzmanagements, beigetragen haben. Auch die professionelle Ausbildung von Notfallschwestern und -pflegern sowie die Subspezialisierung von Notfallärzten könnte die allgemeine Verbesserung der Notfallversorgung in der Schweiz widerspiegeln. Die Präsentation einer landesweiten formalen Grundlage für ein besseres Schmerzmanagement spiegelt jedoch nur eine Seite der patientenzentrierten Schmerzbehandlung wider. Daher wäre es von großem Interesse zu erfahren, ob das Schmerzmanagement die Versorgung am Krankenbett in der täglichen klinischen Praxis wirklich verbessert hat. Auf diese Einschränkung wurde im Manuskript bereits ausführlich eingegangen.

Was könnten wertvolle nächste Schritte für ein hervorragendes Schmerzmanagement in Notaufnahmen sein? Der Vorstoß zur Bewertung und Beurteilung von Schmerzen bei Patienten – wie er durch den Marketingbegriff „Schmerz als fünftes Vitalzeichen“ veranschaulicht wird – hat schwerwiegende Defizite in der Aus- und Weiterbildung von Ärzten in der Schmerzbeurteilung und -behandlung aufgedeckt, die nie beabsichtigt waren. Derzeit betrachten Patienten und Ärzte Schmerzen ausschließlich als „sensorische Erfahrung“. Daher herrscht der weit verbreitete Glaube vor, dass die Verschreibung von Schmerzmitteln diese unerwünschte, unangenehme Empfindung in den Griff bekommen kann. Diese Auffassung spiegelt sich in der rasanten Zunahme der Verschreibung von Opioiden in der Notaufnahme und anderen Einrichtungen der Akutversorgung in den letzten Jahrzehnten wider. Der Anstieg bei der Verschreibung von Opioiden wurde jedoch auch mit einem Anstieg der unbeabsichtigten Todesfälle im Zusammenhang mit verschreibungspflichtigen Opioiden in Verbindung gebracht. Bemerkenswert ist, dass die Verschreibung von Opioiden in Notaufnahmen in den USA in den letzten Jahren zurückgegangen ist und dass es neue Programme zur Vermeidung von Opioidverordnungen in Akuteinrichtungen gibt, wie z. B. das ALTO-Programm eines kalifornischen Gemeinschaftskrankenhauses. Darüber hinaus müssen vor der Verschreibung von Opioiden die Risiken der Schädigung und die Beratung der Patienten über schwerwiegende unerwünschte Wirkungen wie Sedierung, Atemdepression, Risiko der Toleranz und Hyperalgesie sowie das potenzielle Risiko einer Opioidkonsumstörung angesprochen werden.

Es ist verlockend zu postulieren, dass wir akzeptieren sollten, dass Schmerz nicht nur eine sensorische Erfahrung ist, sondern komplexer zu beurteilen, zu bewerten und zu behandeln ist als ursprünglich angenommen. Darüber hinaus sollten die derzeitigen Kenntnisse und Fähigkeiten in der adäquaten Schmerzbehandlung weiter verbessert werden. Daher plädiere ich nachdrücklich dafür, der Schmerzerziehung und -ausbildung für alle Berufsgruppen des Gesundheitswesens mehr Aufmerksamkeit zu widmen. Darüber hinaus würden Aufklärungskampagnen für Patienten und ihre Angehörigen wesentlich dazu beitragen, das Wissen zu verbessern und die Erwartungen zu ändern, um den Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden (Tabelle 1). Ein kultureller Wandel in der Art und Weise, wie Kliniker und die Öffentlichkeit Schmerzen und deren Bewältigung sehen, ist erforderlich, um die Bemühungen um „Prävention, Bewertung, Behandlung und besseres Verständnis von Schmerzen aller Art“ zu verbessern. Die Arbeit von Bourgeois et al. hat nicht nur die institutionelle, formale Grundlage für ein angemessenes Schmerzmanagement in der Schweiz bewertet und dargestellt, sondern ermutigt auch alle Anbieter von Notfallbehandlungen, das Management von akuten Schmerzen am Krankenbett weiter zu verbessern.