În calitate de optometrist care a lucrat, de asemenea, în spital la urgențe oftalmologice, folosesc în mod obișnuit tropicamidă 1 la sută și fenilefrină 2.5 la sută picături oculare pentru dilatarea pupilei (midriază) pentru oftalmoscopia indirectă.
Tropicamida este un anticolinergic (ca atropina) și blochează receptorii colinergici de pe mușchiul sfincterului pupilar din iris. Acest mușchi este mai puternic decât celălalt mușchi al irisului (mușchiul pupilei dilatatoare), astfel încât tropicamida 1 la sută oferă de obicei o bună dilatare a pupilei pentru oftalmoscopia indirectă.
Fenilefrina este un simpatomimetic ca adrenalina și acționează asupra receptorilor a de pe pupila dilatatoare pentru a provoca dilatarea pupilei.
După cum s-a spus deja, mușchiul sfincterului pupilar este mult mai puternic decât mușchiul pupilarului dilatator, astfel încât fenilefrina nu poate fi folosită de una singură; nu ar da o dilatare suficient de bună a pupilei. Prin continuarea tropicamidei și a fenilefrinei, aceasta oferă, de obicei, o dilatare a pupilei puțin mai bună decât utilizarea tropicamidei singure. Pupila va reveni la starea normală nedilatată după utilizarea combinației de medicamente de mai sus în decurs de 6 până la 8 ore.
Așadar, doamna Titcomb are dreptate când afirmă că tropicamida este aleasă pentru oftalmoscopia de rutină deoarece are un debut rapid și o durată scurtă de acțiune.
Din păcate, este posibil ca combinația de tropicamidă și fenilefrină să nu dilate corespunzător un ochi cu un iris foarte închis la culoare din cauza blocării mecanice a moleculelor de medicament de către celulele pigmentare și/sau a celulelor pigmentare care leagă moleculele de medicament, așa cum a afirmat doamna Titcomb. Dacă acesta este cazul, am tendința de a utiliza ciclopentolat 1 % pentru a încerca să obțin o dilatare mai bună a pupilei. Acest lucru se datorează faptului că pare a fi mai puternic decât tropicamida. Dacă avem un pacient foarte dificil, de exemplu, cineva cu dificultăți de învățare, atunci rudei sau îngrijitorului i s-ar putea da picături oculare de atropină sau unguent de instilat timp de trei zile înainte de programare. După cum au discutat doamna Titcomb și doctorul Wilson, atropina are o afinitate foarte mare pentru melanina din granulele de pigment din iris și, prin urmare, este eliberată lent, oferind o dilatare foarte prelungită a pupilei.
Anticolinergicele au, de asemenea, un efect cicloplegic: ele blochează receptorii colinergici de pe mușchiul ciliar, paralizând astfel acest mușchi. Acest lucru este deosebit de important la copiii mici, în special la cei cu strabism (ochi leneș). Cicloplegia dezvăluie întreaga eroare de refracție și astfel copilului i se poate da puterea corectă a ochelarilor.
Dacă îmi permiteți să o corectez pe doamna Titcomb în scrisoarea sa (PJ, 22 ianuarie 2000, p133), aceasta a afirmat că optometriștii selectează atropina pentru refracția cicloplegică. Nu cred că există vreun optician în țară care să aibă în stoc atropină. Cicloplegicul de primă alegere al majorității optometriștilor este ciclopentolatul 1 la sută picături oculare. Într-adevăr, cicloplegicul de primă alegere în majoritatea departamentelor oftalmologice din spitale este, de asemenea, ciclopentolatul 1 la sută. Am constatat că ciclopentolatul 1 la sută este suficient în aproape toate cazurile pentru a da o cicloplegie adecvată.
Dacă ciclopentolatul nu dă o cicloplegie adecvată, atunci se folosește unguent oftalmologic cu atropină 1 la sută pentru ochi în cele trei zile dinaintea prezentării copilului la departamentul oftalmologic al spitalului. Din păcate, la prima instilație în ochi a oricăruia dintre cicloplegice, acestea provoacă o senzație de usturime timp de până la aproximativ l minut, ceea ce nu este ideal la copiii mici. Atropina ustură mai puțin decât ciclopentolatul.
Sper că acest lucru informează mai mult farmaciștii despre utilizarea acestor medicamente.
Marvyn Elton
Londra
.