Onychotillomania este o afecțiune neobișnuită caracterizată prin autodistrugerea unghiilor de la mâini și/sau de la picioare prin manipulare compulsivă. Raportăm 2 cazuri de onicotilomanie cu prezentări diferite la un bărbat tânăr și la un bărbat mai în vârstă. Onicotilomania poate fi o formă de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) și discutăm factorii psihologici și tratamentele actuale pentru această afecțiune.
Factorii emoționali și psihologici au capacitatea de a influența procesul bolii de bază la cel puțin 33% dintre pacienții cu o afecțiune dermatologică.1 În unele cazuri, cum ar fi onicotilomania, o afecțiune psihiatrică poate fi cauza de bază. Onicotilomania, o afecțiune a cărei incidență reală este necunoscută, se caracterizează prin nevoia compulsivă sau irezistibilă a pacienților de a se alege, de a-și smulge sau de a-și mușca sau roade unghiile în mod dăunător. Acest impuls poate fi conștient sau inconștient. Cuvântul onychotillomania este derivat din grecescul onycho, unghie; tillo, a trage; și mania, nebunie sau frenezie. În psihiatrie, onychotillomania a fost clasificată ca o tulburare de control al impulsurilor care include afecțiuni precum jocurile de noroc compulsive, cleptomania, piromania, deformarea habit-tică și tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC). Cea mai bine documentată tricotilomanie, sau tragerea de păr, se estimează că apare la până la 1 din 200 de persoane.2 Se crede că incidența onicotilomaniei este mult mai mică și este mult subraportată. Cu toate acestea, este posibil ca incidența să o depășească pe cea a tricotilomaniei atunci când este inclusă mușcătura unghiilor, roaderea unghiilor sau deformarea habit-tică, deși acest gând este controversat. În acest raport, documentăm 2 pacienți cu prezentări ușor diferite ale onicotilomaniei și abordările terapeutice ale acestora.
Rapoarte de caz
Pacient 1-Un bărbat alb în vârstă de 72 de ani a fost trimis la clinica de dermatologie cu un istoric de 8 luni de pierdere a unghiilor și durere. La examinarea fizică, îi lipseau 2 unghii de la mâna stângă. Pe unghiile rămase au fost observate crestături longitudinale proeminente, care erau groase și galbene și prezentau o oarecare pierdere a plăcii unghiale distale. Toate unghiile de la mâna dreaptă erau normale. Rezultatele unei biopsii au arătat necroză epitelială fără semne de lichen plan sau inflamație. Rezultatele culturilor fungice au fost negative.
Pacienta a fost conflictuală în timpul vizitei, protestând împotriva examinării unghiilor. El s-a retras continuu în semn de protest, nevrând să-și examineze unghiile. Soția sa a raportat același lucru, declarând că el îi dădea palme de fiecare dată când încerca să se uite la unghiile lui. De asemenea, a raportat că sub unghiile sale se afla o „mâzgă transparentă” pe care credea că este necesar să o îndepărteze prin scobire. Anamneza medicală anterioară era semnificativă pentru tremor esențial, boală pulmonară obstructivă cronică și insuficiență cardiacă congestivă. Medicamentele includeau primidonă și gabapentin pentru tremor esențial și alprazolam pe timp de noapte pentru insomnie.
Pe baza rezultatelor examinării și a propriei recunoașteri a pacientului, s-a pus diagnosticul de onicotilomanie. Rezultatele radiografiilor cu film simplu care au fost obținute pentru a exclude osteomielita au fost negative. S-au făcut încercări de a folosi pansamente ocluzive, dar pacientul a refuzat să țină unghiile acoperite, deoarece era incapabil să manipuleze unghiile rămase sau paturile unghiilor. De asemenea, trimiterea pentru evaluare psihiatrică a fost refuzată cu vehemență. Pacientul nu a revenit pentru urmărire.
Pacientul 2-Un bărbat alb în vârstă de 22 de ani s-a prezentat la clinica de dermatologie cu un istoric de câteva luni de dureri la nivelul unghiilor de la picioare. La examinarea fizică, îi lipseau toate unghiile de la piciorul drept. Avea sânge pe și sub toate unghiile de la picioare rămase, sânge pe toate paturile unghiilor și sânge sub majoritatea unghiilor și pe vârfurile degetelor. La interogatoriu, pacientul a negat categoric că și-a smuls unghiile, chiar și după ce a fost confruntat cu dovezile de sânge de pe degete și unghii. Mama sa a raportat că își scobea în mod constant unghiile de la picioare.
Datorită suspiciunii noastre de onicotilomanie cu infecție secundară, pacientul a fost tratat inițial cu cefalexină orală, urmată de plasarea unei cizme Unna pe piciorul implicat, cu modificări pentru a acoperi întregul picior și degetele. Aceasta a fost schimbată o dată pe săptămână. După o lună, a fost observată o nouă unghie sănătoasă, dar pacientul a refuzat recomandarea noastră de evaluare psihiatrică și nu a urmărit cu noi așa cum i s-a recomandat.
Comentariu
În ambele cazuri ale noastre, diagnosticul de onicotilomanie a fost pus prin semnele fizice evidente la examinare, precum și prin autoadmitere la pacientul 1. Deși am considerat că o evaluare psihiatrică era necesară pentru un tratament adecvat, aceasta a fost refuzată de ambii pacienți.
Problemele psihodermatologice pot fi grupate în 3 categorii. Tulburările psihofiziologice sunt exacerbate de stresul emoțional și includ dermatita atopică și psoriazisul.3 Tulburările psihiatrice primare (anxietate, depresie, iluzie și TOC) se pot prezenta ca iluzii de parazitoză, excoriații nevrotice, tricotilomanie și onicotilomanie. În tulburările psihiatrice secundare, pacienții îndură suferință psihologică sau emoțională ca urmare a deformărilor fizice sau vizuale cauzate de tulburările cutanate primare, cum ar fi acneea, lepra, psoriazisul și vitiligo.4
Termenul de onicotilomanie a fost folosit anterior pentru a include roaderea unghiilor pe lângă deformările fizice cauzate de deteriorarea autoindusă a unghiilor sau a țesuturilor periunghiale prin scobire sau tragere. Cu toate acestea, el este în general rezervat pentru îndepărtarea manuală a plăcii unghiale. Examinarea indivizilor cu onicotilomanie poate evidenția eroziuni și cruste periunghiale asociate cu anomalii ale suprafeței plăcii unghiale.5 Dauna poate fi pur și simplu unghiile diminuate sau lipsă. Melanocitele matricei pot fi stimulate de traume cronice, ceea ce poate duce la melanonichie longitudinală.6
Onicotilomania a fost clasificată ca o deformare habit-tică ce poate apărea după un stres psihologic și emoțional sau ca o formă de TOC.7 Cu toate acestea, deformarea habit-tică poate să nu se încadreze în adevărata definiție a onicotilomaniei, deși tratamentul farmacologic este similar. Iluziile paranoide și psihozele au fost, de asemenea, asociate cu onicotilomania,8 la fel ca și sindromul Smith-Magenis. Se estimează că această anomalie congenitală asociată cu retard mintal apare la 1 din 25.000 de persoane. Comportamentul automutilator este observat la 70% dintre pacienți și include onicotilomania.9 Diagnosticul diferențial trebuie să includă și sindromul Lesch-Nyhan.
Tratamentul tulburărilor psihologice subiacente trebuie luat în considerare la cei cu onicotilomania. În plus față de onicotilomanie, cele mai frecvente manifestări ale TOC în dermatologie includ tricotilomania, onicofagia, acneea excoriee și excoriațiile nevrotice.10 TOC se manifestă cel mai frecvent în copilărie, deși comportamente precum spălarea obsesivă a mâinilor, fobia de SIDA și alte dermatoze psihosomatice pot fi observate la toate grupele de vârstă.
Cu toate acestea, nu toți pacienții cu onicotilomanie au TOC ca psihopatologie de bază. Înainte de a ajunge la concluzia că un pacient cu onicotilomanie are TOC, trebuie să se excludă alte posibilități de diagnostic psihiatric, în principal delirul și tulburarea de obișnuință simplă (deformarea obișnuinței). Distincția cheie între obsesie și delir este prezența sau absența insight-ului din partea pacientului. Pacienții obsesivi au mai mult insight decât pacienții deliranți. Adesea, pacienții cu TOC își cer scuze pentru comportamentul lor.10 Pacienții cu deformare habit-tică pot fi diferențiați de adevărata onicotilomanie prin faptul că aceștia pot doar să-și frece unghiile în mod inconștient și nu să-și smulgă efectiv unghiile.
Este important ca tulburarea psihiatrică subiacentă să fie definită prin evaluare psihiatrică și tratament ulterior cu medicamente psihoactive.11 Tratamentele comune pentru TOC includ psihoterapia individuală și terapia comportamentală. În plus, există 3 medicamente orale utilizate în mod obișnuit pentru efectul lor anti-obsesiv-compulsiv, și anume, clomipramina, fluoxetina și fluvoxamina.9 Paroxetina, sertralina, inhibitorul mixt de captare venlafaxina și citalopramul sunt cele mai recente adăugiri pentru tratamentul TOC.12 Clorhidratul de fluoxetină s-a dovedit, de asemenea, util, în special în tratamentul onicotilomaniei.12 În plus, pimozida a fost utilizată în mod specific pentru a trata onicotilomania.8 Tratamentele topice au fost, de asemenea, abordate cu ajutorul unor preparate dezagreabile aplicate pe unghii pentru a descuraja mușcatul și mestecatul unghiilor.5 Metoda barierei fizice a părut să funcționeze destul de bine la pacientul nostru mai tânăr, deși nu a fost eficientă în tratamentul pacientului nostru mai în vârstă.
Onicotilomania a fost citată în literatura de specialitate pentru a include atât tragerea unghiilor, cât și mușcatul unghiilor, dar cei 2 pacienți ai noștri au prezentat cea mai clasică formă de onicotilomanie de scobire și tragere a unghiilor, așa cum a fost inventat inițial termenul. Niciunul dintre pacienții noștri nu a avut ceea ce ar fi clasificat ca fiind o deformitate habit-tică. Noi speculăm că onicotilomania poate fi împărțită într-un grup de smulgere/picare a unghiilor, un grup de mușcare a unghiilor și o combinație a celor 2. În orice caz, este recomandabil să se exploreze alte etiologii decât traumatismele autoprovocate, cum ar fi traumatisme mecanice sau de fricțiune, infecții fungice sau o altă formă de distrofie a unghiilor. Cu toate acestea, atunci când se ajunge la diagnosticul de onicotilomanie, pe lângă ocluzia pentru a preveni leziunile autoinduse, se justifică trimiterea la un psihiatru și tratamentul de către un psihiatru, din cauza asocierii puternice cu afecțiunile psihiatrice subiacente, și anume, TOC.