Cifoscolioză la o femeie de 71 de ani

Istoric

Pacienta este o femeie de 71 de ani. Ea se prezintă cu plângeri de pierdere progresivă a echilibrului în picioare, dureri severe de spate și de fese și claudicație neurogenă moderată.

Examinare

Este o femeie caucaziană cu aspect sănătos.

Note din examinare:

• Ambulază cu postură cifotică și liste la stânga
• Toleră flexia, rezistă la extensie
• Durere la fese R>L, fără radiculopatie
• Examinare motorie 5/5 bilateral, examen senzitiv NL
• LNL ROM șolduri și genunchi fără durere

Scoruri HRQOL înainte de tratament:

• ODI: 42
• Dureri de spate NRS: 8/10
• Dureri de picioare NRS: 8/10
• Dureri de picioare NRS: 8/10

Tratament anterior

Pacientul raportează simptome progresive în ciuda următorului tratament din ultimii 2 ani:

• Repaus
• Restricția activităților
• NSAIDs
• Fizioterapie, inclusiv exerciții în apă
• Blocuri epidurale

Imagini înainte de tratament

Figura 1: Fotografii clinice înainte de tratament

Figura 2: Radiografii PA (stânga) și laterale 36″ în picioare. Există o scolioză toraco-lombară de 70° și o ușoară listă coronală spre stânga. Umărul stâng este ușor coborât. Există un echilibru sagital (+), dar magnitudinea este slab definită. Vă rugăm să rețineți: șoldurile nu sunt vizualizate, astfel încât incidența pelviană nu este cunoscută.

Figura 3: Mielogramă/CT scanare laterală. Observați spondilolistezisul la L5-S1.

Figurile 4 și 5 sunt mielograme axiale/ scanări CT ale L3-L4 (figura 4) și L4-L5 (figura 5). Observați stenoza vertebrală la L4-L5.

Figura 4

Figura 5

Diagnostic

În ciuda radiografiilor suboptime de 36″ (Figura 2) care nu permit măsurarea incidenței pelviene, severitatea echilibrului sagital (+) poate fi evaluată și pe radiografia PA (Figura 2) și pe fotografia clinică laterală (Figura 1).

Extensiunea retroversiei pelviene, în încercarea de a compensa pierderea lordozei lombare, poate fi observată pe vederea PA a pelvisului (pelvisul de sticlă de șampanie – a se vedea mai jos în figura 6).

Figura 6

Cel mai important, fotografia clinică laterală relevă pierderea lordozei lombare, pierderea conturului normal al fesei și necesitatea de a îndoi genunchii pentru a menține un echilibru în poziție verticală în picioare. Figura 7 (de mai jos) demonstrează acest lucru.

Toți acești factori demonstrează un echilibru sagital slab compensat (+), care poate fi subestimat pe radiografiile în picioare.

Figura 7

Tratament ales

Decompresie și fuziune T10-pelvis cu osteotomii multiple și fixare iliacă pentru corectarea deformărilor în plan coronal și sagital

Imagini post-tratament

Figura 8: Radiografii PA și laterale 36″ în picioare la 2 ani postoperator demonstrează corectarea scoliozei și restabilirea lordozei. O cifoză ușoară deasupra punctului final T10 ridică întrebarea cu privire la riscul de PJK și dacă ar fi fost preferabilă o fuziune la T4. Nu s-a observat nicio progresie la 2 ani postoperator.

Rezultate

Corecția chirurgicală a dus la ameliorarea durerilor de spate și de picioare, a echilibrului în picioare și a toleranței la mers.

În figura 9 (mai jos), observați postura laterală în picioare cu restaurarea lordozei lombare, restaurarea conturului feselor și capacitatea de a sta în picioare cu genunchii drepți.

Figura 9

Scores HRQOL postoperator:

• ODI: 16
• Dureri de spate NRS: 2/10
• Dureri de picioare NRS: 0/10

Discuție de caz

Profesor de neurochirurgie
Șef, Division of Spinal Disorders
Sonntag Chair of Spine Research

Barrow Neurological Institute

Acest caz de scolioză degenerativă la adult ilustrează o prezentare frecventă a pacientului la chirurgul de coloană pentru adulți, a cărei frecvență va crește pe măsură ce populația îmbătrânește și mai mult. O cunoaștere de lucru a acestei afecțiuni și diferitele tehnici de corecție cu care se poate aborda această afecțiune sunt frumos ilustrate în această prezentare de caz.

Deși preferăm adevăratele filme cu casetă în picioare de 36″ cu vizualizare adecvată a capetelor femurale pentru a evalua și înregistra corect incidența pelviană și dezechilibrul sagital, suntem conștienți că acest lucru nu este întotdeauna fezabil în practica fiecărui chirurg. Suntem de acord cu autorul că gradul de retroversie pelviană, o indicație clară a unui dezechilibru parțial compensat, poate fi apreciat atât pe radiografii, cât și pe fotografiile de postură a pacientului.

Nu se face nicio mențiune în acest caz despre tehnicile minim invazive atunci când se discută despre opțiunile de tratament. Acest lucru poate fi deliberat, deoarece autorul poate a considerat că acestea erau inaplicabile la acest pacient particular. Pentru cei cu experiență în astfel de tehnici, o abordare alternativă la modalitățile de tratament perfect acceptabile enumerate ar fi putut fi o procedură hibridă care să implice atât tehnicile MIS, cât și cele deschise.

Pe partea minim invazivă, aceasta ar presupune atât plasarea unei cuști intervertebrale anterolaterale pe mai multe niveluri (utilizând un sistem de retractor adecvat și neuromonitorizare), cât și fixarea percutanată posterioară a șuruburilor pediculare. Acest lucru ar realiza atât decompresia indirectă a elementelor neuronale, cât și o stabilizare robustă a construcției.

Liberarea ligamentelor longitudinale anterioare ar putea fi efectuată în momentul fuziunii intervertebrale anterolaterale, cu plasarea de colivii hiperlordotice, pentru a restabili lordoza în același mod ca și osteotomiile posterioare.

În cele din urmă, nivelul L5-S1 ar fi abordat fie cu o TLIF deschisă/MIS, fie cu o fuziune intercorpală lombară anterioară.

Datorită gradului de dezechilibru sagital prezent, totuși, considerăm că modalitatea de tratament aleasă de autor a fost cea mai potrivită, iar radiografiile și rezultatele sale postoperatorii sunt demne de laudă. Am dori să avertizăm că încercarea de a aplica tehnici MIS la astfel de pacienți poate fi destul de dificilă și nu ar trebui să fie încercată de chirurgii aflați în faza inițială a curbei de învățare.

O ultimă perlă pe care o putem oferi este necesitatea evaluării preoperatorii a calității osoase prin intermediul unei scanări DEXA la acești pacienți înainte de orice intervenție chirurgicală. Considerăm că acest lucru este de neprețuit în prevenirea atât a smulgerii șurubului intraoperator, cât și a apariției tardive a cifozei joncționale proximale.

Deși noi preferăm adevăratele filme cu casetă în picioare de 36″ cu vizualizare adecvată a capetelor femurale pentru a evalua și înregistra în mod corespunzător incidența pelviană și dezechilibrul sagital, suntem conștienți că acest lucru nu este întotdeauna fezabil în practica fiecărui chirurg. Suntem de acord cu autorul că gradul de retroversie pelviană, o indicație clară a unui dezechilibru parțial compensat, poate fi apreciat atât pe radiografii, cât și pe fotografiile de postură a pacientului.

Nu se face nicio mențiune în acest caz despre tehnicile minim invazive atunci când se discută despre opțiunile de tratament. Acest lucru poate fi deliberat, deoarece autorul poate a considerat că acestea erau inaplicabile la acest pacient particular. Pentru cei cu experiență în astfel de tehnici, o abordare alternativă la modalitățile de tratament perfect acceptabile enumerate ar fi putut fi o procedură hibridă care să implice atât tehnicile MIS, cât și cele deschise.

Pe partea minim invazivă, aceasta ar presupune atât plasarea unei cuști intervertebrale anterolaterale pe mai multe niveluri (utilizând un sistem de retractor adecvat și neuromonitorizare), cât și fixarea percutanată posterioară a șuruburilor pediculare. Acest lucru ar realiza atât decompresia indirectă a elementelor neuronale, cât și o stabilizare robustă a construcției.

Liberarea ligamentelor longitudinale anterioare ar putea fi efectuată în momentul fuziunii intercorporale anterolaterale, cu plasarea de colivii hiperlordotice, pentru a restabili lordoza în același mod ca și osteotomiile posterioare.

În cele din urmă, nivelul L5-S1 ar fi abordat fie cu o TLIF deschisă/MIS, fie cu o fuziune intercorporală lombară anterioară.

Cu toate acestea, având în vedere gradul de dezechilibru sagital prezent, considerăm că modalitatea de tratament aleasă de autor a fost cea mai potrivită, iar radiografiile și rezultatele sale postoperatorii sunt de lăudat. Am dori să avertizăm că încercarea de a aplica tehnici MIS la astfel de pacienți poate fi destul de dificilă și nu ar trebui să fie încercată de chirurgii aflați în faza inițială a curbei de învățare.

O ultimă perlă pe care o putem oferi este necesitatea evaluării preoperatorii a calității osoase prin intermediul unei scanări DEXA la acești pacienți înainte de orice intervenție chirurgicală. Considerăm că acest lucru este de neprețuit în prevenirea atât a smulgerii șurubului intraoperator, cât și a apariției tardive a cifozei joncționale proximale.

.