Blocaj nervos al plexului cervical ghidat cu ultrasunete

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas și Vincent Chan

FACTS

Indicații: endarterectomie carotidiană, chirurgia superficială a gâtului (Figura 1)
Postura transductorului: transversală peste punctul median al mușchiului sternocleidomastoidian (marginea posterioară)
Obiectiv: anestezic local răspândit în jurul plexului cervical superficial sau în profunzime față de mușchiul sternocleidomastoidian
Anestezic local: 5-15 ml

Figura 1. Distribuția senzorială așteptată a blocării plexului cervical.

Considerații generale

Obiectivul tehnicii ghidate prin ultrasunete (US) de blocare superficială a nervului plexului cervical este de a depune anestezicul local în vecinătatea ramurilor senzitive ale rădăcinilor nervoase C2, C3 și C4 (figurile 2 și 3). Avantajele față de tehnica bazată pe repere includ capacitatea de a vizualiza răspândirea anestezicului local în planul corect, ceea ce, prin urmare, crește rata de succes, și de a evita o inserție prea adâncă a acului și puncția involuntară a structurilor învecinate.

Figura 2. Locul de injectare a anestezicului local pentru blocurile nervoase superficiale, intermediare și profunde ale plexului cervical.

Figura 3. Anatomia plexului cervical profund și a principalelor sale ramuri și anastomoze.

Atât blocurile nervoase de plex cervical superficial cât și cele de plex cervical profund ghidate prin US au fost bine descrise. Blocul nervos al plexului cervical profund este un bloc nervos avansat, cu risc de complicații potențial grave, cum ar fi injectarea intratecală sau injectarea în artera vertebrală. Din acest motiv, ne vom concentra în principal pe tehnica blocului nervos plexului cervical superficial. Este mai simplă, mai sigură și, pentru cele mai multe indicații, este la fel de potrivită ca și blocajul nervos al plexului cervical profund. Este necesară o înțelegere a planurilor fasciale ale gâtului și a localizării fiecăruia dintre aceste blocuri nervoase (figura 2). Pentru blocajul nervos superficial al plexului cervical, anestezicul local este injectat superficial la nivelul fasciei cervicale profunde. Pentru blocajul nervilor plexului cervical superficial (intermediar), injectarea se face între stratul investitor al fasciei cervicale profunde și fascia prevertebrală, în timp ce pentru blocajul nervilor plexului cervical profund, anestezicul local este depus în profunzime la nivelul fasciei prevertebrale.

ANATOMIA STERIOASELOR

Musul sternocleidomastoidian (SCM) formează un „acoperiș” peste nervii plexului cervical superficial (C2-4) (vezi figura 2) (vezi figura 2). Rădăcinile se combină pentru a forma cele patru ramuri terminale (nervii occipital mic, auricular mare, cervical transversal și supraclavicular) și ies din spatele marginii posterioare a SCM (figurile 3, 4 și 5). Plexul poate fi vizualizat ca o mică colecție de noduli hipoecogeni (aspect de fagure de miere sau structuri ovale hipoecogene) imediat în profunzime sau lateral față de marginea posterioară a SCM (a se vedea figura 5), dar acest lucru nu este întotdeauna evident.
Ocazional, nervul auricular mare este vizualizat pe suprafața superficială a SCM ca o structură mică, rotundă, hipoecogenă. SCM este separat de plexul brahial și de mușchii scaleni prin fascia prevertebrală, care poate fi observată ca o structură liniară hiperechoică. Plexul cervical se află posterior de SCM și imediat superficial față de fascia prevertebrală care acoperă șanțul interscalenic (a se vedea figura 5). Strict vorbind, tehnica pe care o descriem, cu o injecție între stratul investitor al fasciei cervicale profunde și fascia prevertebrală, este astfel un bloc nervos de plex cervical intermediar.

Figura 4. Anatomia plexului cervical. Plexul cervical se vede ieșind în spatele marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian la intersecția mușchiului cu vena jugulară externă. 1: Mușchiul sternocleidomastoidian. 2: Procesul mastoidian. 3: Clavicula. 4: vena jugulară externă. 5: Nervul auricular superior. Nervii supraclaviculari sunt văzuți încorsetați pe claviculă.

Figura 5. Plexul cervical (vedere transversală). Ramurile plexului cervical (CP) sunt văzute superficial la fascia prevertebrală, care acoperă mușchii scaleni mijlociu (MSM) și anterior (ASM), și posterior la mușchiul sternocleidomastoidian (SCM). Săgețile albe, fascia investitoare a fasciei cervicale profunde; CA, artera carotidă; PhN, nervul frenic.

DISTRIBUIREA ANESTEZEI

Blocarea nervului plexului cervical superficial are ca rezultat anestezia pielii din zona antero-laterală a gâtului și din zonele antero-auriculară și retro-auriculară, precum și a pielii suprapuse și imediat inferioare claviculei pe peretele toracic Figurile 1 și 6). Nervii mental, infraorbital și supraorbital sunt ramuri ale nervului trigemen și nu se blochează prin blocarea nervilor plexului cervical.

Figura 6. Inervația capului și a gâtului.

Echipamentul necesar pentru un bloc nervos de plex cervical include următoarele:
– Aparat cu ultrasunete cu un transductor liniar (8-18 MHz), manșon steril și gel
– Tavă standard pentru bloc nervos
– O seringă de 10 ml care conține anestezic local
– O seringă de 5 cm, calibru 23-25 atașat la un tub de extensie de volum redus
– Mănuși sterile

MARCARE ȘI POZIȚIONARE A PACIENTULUI

Este adecvată orice poziție a pacientului care permite plasarea confortabilă a transductorului cu ultrasunete și avansarea acului. Acest blocaj nervos se efectuează de obicei în decubit dorsal sau în poziție semișezândă, cu capul întors ușor de partea care urmează să fie blocată pentru a facilita accesul operatorului (figura 7). Gâtul și partea superioară a toracelui pacientului trebuie să fie expuse, astfel încât să se poată evalua lungimea și poziția relativă a SCM. Marginea posterioară a SCM poate fi dificil de localizat, în special la pacienții obezi. Cerându-i pacientului să își ridice capul de pe pat poate facilita palparea marginii posterioare a SCM.

Figura 7. Blocajul nervului plexului cervical. (A) Abord transversal.(B) Abord longitudinal.

Obiectiv

Obiectivul acestui bloc nervos este de a plasa vârful acului în stratul fascial de sub SCM adiacent plexului cervical, care este conținut în spațiul tisular dintre fascia cervicală și teaca posterioară a SCM. În cazul în care elementele plexului cervical nu sunt ușor de vizualizat, anestezicul local poate fi depus în planul imediat adânc față de SCM și stratul investitor superficial al fasciei cervicale profunde și superficial față de fascia prevertebrală. Un volum de 5-10 ml de anestezic local este de obicei suficient.

TEHNICĂ

Cu pacientul în poziția corectă, pielea este dezinfectată și transductorul este plasat pe partea laterală a gâtului, deasupra SCM la nivelul punctului median al acesteia (aproximativ la nivelul cartilajului cricoid).

După ce SCM a fost identificat, transductorul este mutat posterior până când marginea posterioară conică este poziționată în mijlocul ecranului. În acest moment, trebuie să se încerce identificarea plexului brahial și/sau a șanțului interscalenian dintre mușchii scaleni anterior și mediu. Plexul cervical este vizibil ca o mică colecție de noduli hipoecogeni (aspect de fagure de miere) imediat superficial față de fascia prevertebrală care acoperă șanțul interscalenic (a se vedea figura 2 și 5).
După ce plexul a fost identificat, acul este trecut prin piele, platysma și stratul investitor al fasciei cervicale profunde, iar vârful este plasat adiacent plexului (figura 8). Din cauza poziției relativ superficiale a țintei, pot fi utilizate atât abordurile în plan (dinspre partea medială sau laterală), cât și cele în afara planului. În urma aspirației negative, se injectează 1-2 ml de anestezic local pentru a confirma locul de injectare adecvat. Restul de anestezic local (5-15 mL) este administrat pentru a înveli plexul (figura 9).

Figura 8. Plexul cervical superficial (vedere transversală): traseul acului (1) și poziția pentru blocarea nervoasă a plexului cervical (PC). acul este văzut poziționat sub marginea laterală a mușchiului sternocleidomastoidian (SCM) și superficial față de fascia prevertebrală, cu transductorul în poziție transversală (vezi figura 7a). ASM, mușchiul scalenei anterioare; CA, artera carotidă; MSM, mușchiul scalenei medii.

Figura 9. Plexul cervical (vedere transversală): distribuția dorită a anestezicului local (zona umbrită cu albastru) pentru blocarea nervoasă a plexului cervical. Traseul acului: 1. ASM, mușchiul scalen anterior; CA, artera carotidă; CP, plexul cervical; MSM, mușchiul scalen mijlociu; SCM, mușchiul sternocleidomastoidian.

Dacă plexul nu este vizualizat, se poate folosi un abord alternativ sub sternocleidomastoidian. În acest caz, acul este trecut în spatele SCM, iar vârful este direcționat pentru a se afla în spațiul dintre SCM și fascia prevertebrală, aproape de marginea posterioară a SCM (figurile 7b, 10 și 11). Se administrează anestezic local (5-15 ml) și ar trebui să fie vizualizat stratificându-se între SCM și fascia prevertebrală subiacentă (figura 12). În cazul în care injectarea anestezicului local nu pare să aibă ca rezultat o răspândire adecvată, poate fi necesară repoziționarea acului și alte injecții. Deoarece plexul cervical este alcătuit din nervi pur senzitivi, de obicei nu sunt necesare concentrații mari de anestezic local; ropivacaina 0,25-0,5%, bupivacaina 0,25% sau lidocaină 1% este o soluție suficientă

Figura 10. Plexul cervical (vedere longitudinală): Elemente ale plexului cervical (CP) sub marginea laterală a mușchiului sternocleidomastoidian (SCM).

Figura 11. Plexul cervical (vedere longitudinală): poziția acului pentru blocarea nervoasă a plexului cervical (CP).

Figura 12. Plexul cervical (vedere longitudinală): răspândirea dorită a anestezicului local sub fascia cervicală profundă pentru blocarea nervoasă a plexului cervical (CP).

TIPS

Vizualizarea plexului nu este necesară pentru a efectua acest bloc nervos, deoarece plexul poate să nu fie întotdeauna ușor de observat. Administrarea a 10 ml de anestezic local în profunzime la nivelul SCM asigură un bloc nervos fiabil, fără a fi necesară confirmarea poziției plexului.

Blocul plexului cervical

Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: Eficacitatea analgezică a blocului bilateral combinat superficial și profund al plexului cervical administrat înainte de chirurgia tiroidiană sub anestezie generală. Anesth Analg 2002;95:746-750.
Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P: Raport scurt: identificarea nervului mare auricular prin imagistică cu ultrasunete și stimulare nervoasă transcutanată. Anesth Analg 2012;114:1128-1130.
Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al: Sonographic mapping of the normal brachial plexus. Am J Neuroradiol 2003;24:1303-1309.
Eti Z, Irmak P, Gulluoglu BM, Manukyan MN, Gogus FY: Blocul bilateral al plexului cervical superficial scade necesarul de analgezice după o intervenție chirurgicală la tiroidă? Anesth Analg 2006;102:1174-1176.
Flaherty J, Horn JL, Derby R: Anestezie regională pentru chirurgia vasculară. Anesthesiol Clin 2014;32:639-659.
Guay J: Anestezie regională pentru chirurgia carotidiană. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:638-644.
Narouze S: Sonoanatomia rădăcinilor nervoase spinale cervicale: implicații pentru blocajul plexului brahial. Reg Anesth Pain Med 2009; 34:616.
Roessel T, Wiessner D, Heller AR, et al: Blocaj de plex interscalenian înalt ghidat cu ultrasunete de înaltă rezoluție pentru endarterectomia carotidiană. Reg Anesth Pain Med 2007;32:247-253.
Soeding P, Eizenberg N: Articol de revizuire: Considerații anatomice pentru ghidarea cu ultrasunete pentru anestezia regională a gâtului și a membrelor superioare. Can J Anaesth 2009;56:518-533.
Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:539-543
Usui Y, Kobayashi T, Kakinuma H, Watanabe K, Kitajima T, Matsuno K: An anatomical basis for blocking of the deep cervical plexus and cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique. Anesth Analg 2010;110:964-968
Choquet O, Dadure C, Capdevila X: Blocajul plexului cervical profund sau intermediar ghidat cu ultrasunete: ținta ar trebui să fie spațiul cervical posterior. Anesth Analg 2010;111:1563-1564
Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S: Demonstrarea răspândirii injectatului cu blocarea profundă a plexului cervical: o serie de cazuri. Reg Anesth Pain Med 2007;32:116-119
Seidel R, Schulze M, Zukowski K, Wree A: Ultraschallgesteuerte intermediäre zervikale Plexusanästhesie; Anatomische Untersuchung . Anaesthesist 2015;64:446-450
Calderon AL, Zetlaoui P, Benatir F, et al. Ultrasound-guided intermediate cervical plexus block for carotid endarterectomy using a new anterior approach: a two-center prospective observational study. Anaesthesia 2015; 70:445-451
Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T: O metodă simplă pentru blocarea plexului nervos cervical profund utilizând o tehnică ghidată cu ultrasunete. Anaesth Intensive Care 2011;39:971-972
Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G: Blocarea combinată a plexului cervical intermediar și profund, ghidată cu ultrasunete, pentru anestezie regională în chirurgia orală și maxilo-facială. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:29945724
Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF: Blocul plexului cervical profund ghidat cu ultrasunete. Anaesth Intensive Care 2006;34:240-244.