Why do some medical innovations spread slowly? Por favor, deixe-me lembrá-lo da primeira demonstração pública de anestesia em Boston usando “Letheon”. A descoberta de uma “insensibilidade produzida pela inalação” foi publicada no Boston Medical and Surgical Journal em 1846 . O éter foi identificado como o principal ingrediente deste milagroso gás mediador dos efeitos anestésicos. Mesmo sem e-mail, redes sociais ou outros métodos modernos de comunicação, esta observação inovadora espalhou-se rapidamente pelo mundo e foi utilizada por cirurgiões de todo o mundo apenas algumas semanas depois.
A infecção era outra grande ameaça da cirurgia naquela época. Em 1867, Joseph Lister publicou no British Medical Journal que o uso de ácido carbólico para a limpeza das mãos e do campo cirúrgico reduziu de forma impressionante as taxas de infecção e de morte relacionada à infecção após a cirurgia. No entanto, a teoria das infecções relacionadas com germes após a cirurgia parecia ilógica e, para ser honesto, ainda hoje temos de lutar contra as complicações relacionadas com infecções. Quais são as diferenças? A anestesia usando éter lutou contra um desafio visível (dor imediata após a intervenção cirúrgica), enquanto o ácido carbólico combatia um problema invisível e mais complexo. Além disso, ambas as inovações melhoraram a segurança e o conforto dos pacientes, enquanto que apenas uma melhorou o ambiente de trabalho dos médicos: a anestesia transformou a sala de cirurgia num espaço de trabalho concentrado e silencioso. Antigamente, faziam os pacientes gritarem e mastigarem numa toalha.
“Dor aguda” está presente não só na sala de operações, mas é também uma das maiores queixas mais comuns dos pacientes que se apresentam ao serviço de urgência (DE), afectando até 70% dos pacientes . Embora o tratamento imediato e eficaz da dor dos pacientes afetados pareça evidente, várias publicações científicas relatam um controle insuficiente da dor na DE em geral. A dor é considerada tão importante que tem sido chamada de “quinto sinal vital” e o manejo da dor aguda é direcionado à síndrome da dor e específico do paciente, utilizando – quando viável – uma abordagem multimodal que inclui intervenções não-farmacológicas e farmacológicas .
Comparável à situação relatada na prevenção da infecção durante a cirurgia durante os dias antigos, a dor de apresentar os candidatos aos cuidados não é visível para os profissionais de saúde. Além disso, o manejo da dor na DE é complexo e é afetado por crenças culturais e individuais dos prestadores de cuidados e dos pacientes afetados (tabela 1). Devido à complexidade do manejo da dor no ambiente ocupado de uma DE, uma abordagem sistemática e padronizada dentro da organização parece promissora. Há várias décadas, investigadores suíços publicaram resultados decepcionantes de uma pesquisa nacional mostrando que apenas cerca da metade dos profissionais de saúde que receberam treinamento formal em manejo da dor, apenas 14% dos DE usaram uma ferramenta validada de avaliação da dor e <5% das instituições tinham um protocolo sobre manejo da dor.
Tabela 1
Capacitadores e barreiras para melhores práticas de manejo da dor no departamento de emergência.
| Nível do sistema de saúde | Activadores | Barreiras |
|---|---|---|
| Sistema de saúde | Programas educativos estruturados sobre o manejo da dor aguda | Sistema-grande falta de recursos Mudança orientada politicamente resultando em prioridades concorrentes Requisitos legais para a prática clínica no DE |
| Hospital (organização) | Provisão de uma forte base de evidência para a mudança Facilitação de ‘buy-in’ em todos os níveis de pessoal pela organização |
Hospital…grande falta de recursos Directivas dadas ao DE em resposta a mudanças politicamente motivadas ou incidentes adversos Processos e requisitos legislativos relacionados com o fornecimento de analgesia Cultura organizacional resistente a mudanças |
| Equipa do DE | Targeting senior staff ser líderes de mudança Provisão de uma forte base de evidências de mudança Presença de um clínico dedicado ao gerenciamento da dor Pacote educacional abrangente entregue a toda a equipe |
Falta de recursos e tempo para gerenciar a mudança de forma eficaz Ambiente corpulento do ED Self…práticas reguladoras dos clínicos individuais Expectativas de cuidados de saúde dos pacientes |
| Profissional de saúde de emergência individual | Administração de clínicos seniores individuais para mudança Base de evidência forte Resultado positivo para o paciente Presença de defensor da mudança Pacote abrangente de educação direcionado a todos os clínicos individuais |
Educação limitada na avaliação e tratamento da dor aguda Tempo insuficiente para rever as diretrizes e aplicar consistentemente as melhores práticas Busy, ambiente estressante do ED Resistência à mudança devido ao alto nível de confiança do clínico na prática existente Expectativas de cuidados do paciente |
| Patiente | Eluminação estruturada campanhas | Expectativas e saúde dos doentes Crenças Ansiedade sobre intervenções e tratamentos |
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ED = departamento de emergência
Tábua modificada e ampliada a partir de .
Bourgeois et al. apresentam agora os seus encantadores resultados de seguimento sobre a estrutura e organização do tratamento da dor aguda em DE suíços . Os autores deste importante trabalho têm de ser felicitados pelo seu impressionante trabalho. Bourgeois et al. mostram em sua pesquisa nacional representativa (taxa de resposta de 84%) que a base fundamental do manejo adequado da dor está disponível em quase todos os DE suíços: a intensidade da dor pode ser avaliada em todos os pacientes que se apresentam aos DE suíços, e um protocolo de dor iniciado por enfermeiras é implementado em mais de dois terços das instituições de DE. Os protocolos de dor para médicos estão disponíveis em mais de 75% das instituições, e um protocolo de analgesia-sedação em mais da metade das instituições. A taxa de implementação é maior nos hospitais universitários e em hospitais comunitários maiores.
Em resumo, uma melhoria substancial na base institucional do tratamento da dor tem sido implementada na maioria dos DEs suíços durante os últimos anos. Há várias razões para essas melhorias, tais como maior conscientização sobre o controle da dor, programas de melhoria da qualidade, expectativas alteradas dos pacientes e múltiplos outros fatores, que foram exaustivamente discutidos no manuscrito pelos autores. Além disso, acredito firmemente que as mudanças estruturais e organizacionais nos cuidados de emergência nos hospitais suíços durante os últimos anos contribuíram fortemente para abordagens mais profissionais e padronizadas aos cuidados agudos, incluindo o tratamento da dor aguda. Além disso, a formação profissional de enfermeiros de emergência e a sub-especialização de médicos de emergência podem refletir a melhoria geral dos cuidados de emergência na Suíça. No entanto, a apresentação de uma base formal a nível nacional para uma melhor gestão da dor reflecte apenas um dos aspectos da gestão da dor centrada no paciente. Portanto, seria de grande interesse saber se o manejo da dor realmente melhorou os cuidados ao leito na prática clínica diária. Esta limitação já foi exaustivamente discutida no manuscrito.
Quais poderiam ser os próximos passos valiosos para o excelente manejo da dor dentro da DE? O impulso para avaliar e avaliar a dor em pacientes – como exemplificado pelo termo de marketing “dor como o quinto sinal vital”. – tem exposto sérios défices na educação e formação dos prestadores de serviços em avaliação e gestão da dor, que nunca foram pretendidos . Atualmente, pacientes e médicos vêem a dor apenas como uma “experiência sensorial”. Portanto, uma crença amplamente aceita é que a prescrição de medicamentos para a dor é capaz de lidar com essa sensação desagradável indesejada. Esta visão é refletida pelo rápido aumento na prescrição de medicamentos opióides na DE e por outros prestadores de cuidados de saúde agudos nas décadas anteriores . Mas o aumento na prescrição de opiáceos também tem sido associado a um aumento das mortes não intencionais associadas à prescrição de opiáceos. É de notar que a prescrição de opiáceos foi reduzida em DE durante os últimos anos nos EUA e existem novos programas para evitar medicação opióide em ambientes agudos, como o programa ALTO de um hospital comunitário californiano . Além disso, antes de prescrever opióides, os riscos de danos e aconselhar os pacientes sobre efeitos adversos graves, como sedação, depressão respiratória, risco de tolerância e hiperalgesia, e o risco potencial de transtorno de uso de opiáceos têm que ser abordados.
É tentador postular que devemos aceitar que a dor não é apenas uma experiência sensorial, mas é mais complexa para avaliar, avaliar e administrar do que o previsto originalmente . Além disso, os conhecimentos e habilidades atuais no manejo adequado da dor devem ser ainda mais aperfeiçoados . Portanto, eu encorajo fortemente que se preste mais atenção à educação e treinamento em relação à dor para todos os grupos profissionais de profissionais de saúde. Além disso, campanhas de esclarecimento para pacientes e seus familiares ajudariam muito a melhorar o conhecimento e modificar as expectativas, a fim de atender adequadamente às necessidades dos pacientes (tabela 1). É necessária uma transformação cultural na forma como os clínicos e o público vêem a dor e a sua gestão para melhorar os esforços no sentido de “prevenir, avaliar, tratar e compreender melhor a dor de todos os tipos”. O trabalho de Bourgeois et al. não só avaliou e relatou a base institucional e formal para o tratamento adequado da dor na Suíça, mas também encorajou todos os prestadores de cuidados de emergência a melhorar ainda mais o tratamento da dor aguda à beira do leito.