Hemorragia supra-coroidal pode ocorrer por cirurgia intra-ocular incisional e ocasionalmente por trauma, e pode causar morbidade ocular significativa. Pode ocorrer intra-operatória ou pós-operatória. Embora não exista um protocolo de tratamento padrão, neste artigo descrevemos pérolas que consideramos úteis no tratamento dos olhos com esta condição. As principais considerações incluem detecção precoce, manejo médico otimizado com acompanhamento próximo e cirurgia minimamente invasiva no tempo adequado, em alguns casos. O manejo bem sucedido aumenta a chance de recuperação visual.
Figure 1. A ultrassonografia por varredura B de descolamentos coroidais hemorrágicos aposicionais com coágulo parcialmente liquefeito.
DETECÇÃO ANTECEDENTES
Descolamentos coroidais hemorrágicos podem ser identificados através de exame de fundo ou na ultrassonografia por varredura B. As principais características clínicas a serem avaliadas são se existem descolamentos coroidais aposicionais (Figura 1) e, menos comumente, se a pressão intra-ocular (PIO) é elevada secundária ao fechamento angular. Na ausência desses achados, o manejo médico, como descrito abaixo, é indicado. A presença de descolamentos coroidais aposicionais ou glaucoma de fechamento angular aumenta a probabilidade de requerer cirurgia. Se for necessária cirurgia, o manejo médico permanece crítico até que ocorra a drenagem cirúrgica.
GERÊNCIA MÉDICA OPTIMIZADA
Não há grandes ensaios aleatórios que suportem abordagens específicas para o manejo médico. Para olhos com descolamentos coroidais focais ou não, cicloplegia e esteróides tópicos de altas doses geralmente tratam a inflamação e o desconforto do paciente de forma eficaz e levam à resolução do descolamento coróide durante várias semanas. Gabapentina oral, esteróides orais e injeção de esteróides sub-Tenon também têm sido usados com vários graus de sucesso.
Patientes que recebem tratamento médico ainda precisam de acompanhamento regular. Alguns clínicos defendem a parada temporária dos anticoagulantes sistêmicos e encorajam os pacientes a evitar atividades que induzam a manobra de Valsalva ou aumentem a pressão arterial até que a hemorragia coróide resolva.
AT A GLANCE
– A hemorragia supra-coroidal é uma complicação potencial da cirurgia intra-ocular incisional que pode causar morbidade ocular significativa.
– Embora não exista um protocolo de tratamento padrão, o tratamento bem sucedido aumenta a chance de recuperação visual.
– Se o olho necessitar de cirurgia, ela deve ser adequadamente cronometrada e minimamente invasiva.
TIMENTO DA CIRURGIA
Os objetivos da intervenção cirúrgica incluem drenar a hemorragia do espaço supra-coroidal e manter a anatomia ocular normal após a cirurgia. A recomendação clássica tem sido esperar de 10 a 14 dias para permitir a liquefação de qualquer coágulo antes da drenagem, a fim de maximizar a saída da hemorragia com o mínimo de manipulação.1 A ultrassonografia seriada B-scan também pode ajudar a determinar quando ocorre a lise do coágulo. A cirurgia imediata é raramente necessária, exceto no caso de PIO não controlada.
Desprendimento regmatogênico atual da retina e retenção de material da lente podem ser razões para considerar uma intervenção imediata, mas pode ser difícil realizar as manobras cirúrgicas necessárias em olhos com descolamentos aposicionais ou grande hemorragia coróide. A remoção de qualquer quantidade significativa de sangue nos primeiros dias após uma hemorragia coróide pode ser difícil. Nesses casos, a cirurgia deve ser realizada assim que a hemorragia for drenada o suficiente para permitir uma vitrectomia segura.
MÉTODOS CIRÚRGICOS
Não existe uma melhor técnica, e a abordagem depende em grande parte da preferência do cirurgião. Muitas combinações de drenagem externa com ou sem infusão intra-ocular, vitrectomia plana pars e instrumentos de encurvadura escleral têm sido utilizados.
Infusão
A manutenção da PIO fisiológica pode ser obtida com infusão de câmara anterior ou posterior. A extensão do descolamento coróide e a capacidade de visualizar uma cânula de infusão posterior afeta a localização da infusão. Se for utilizada a infusão anterior, criamos uma paracentese com uma lâmina de microvitreoretina de calibre 20 (MVR) ou 30˚ sideport lâmina super afiada e usamos o mantenedor da câmara anterior Lewicky (Storz Ophthalmic Instruments) porque possui uma cânula nervurada que permite um posicionamento mais estável dentro da paracentese. A infusão anterior pode ser ligada à infusão da máquina de vitrectomia.
Outros cirurgiões preferem colocar uma infusão de vitrectomia de calibre 25 na câmara anterior depois de criar uma ferida na córnea.2 Ocasionalmente colocamos uma agulha borboleta de calibre 25 com a infusão ligada, particularmente em olhos com câmara anterior plana.
Se a infusão posterior pode ser usada, consideramos o uso de uma cânula de 6 mm colocada 2 mm a 2,5 mm posterior ao limbo. Não fazemos o ângulo destas cânulas; se possível, colocamos perpendicularmente à esclera. Estas modificações facilitam a visualização da cânula e sua colocação anterior à patologia coróide ou retiniana. O estado da lente do paciente terá um papel na escolha da infusão e localização.
Drenagem
Realizamos uma peritomia conjuntival no(s) quadrante(s) abrangendo a maior extensão de descolamento coróide (geralmente determinado pré-operatoriamente por ultra-sonografia de varredura B) e fazemos um laço nos músculos retos adjacentes usando suturas de tração de seda 4-0. Em seguida, usamos uma lâmina de 57 esclerótica (múltiplos fornecedores) para criar uma esclerotomia radial de 3 mm 4 mm a 8 mm posterior ao limbo (Figura 2) e, em seguida, usamos a lâmina 57 ou uma lâmina de MVR para entrar na hemorragia coróide. Também utilizamos uma agulha de drenagem protegida para drenar a hemorragia. Muitas vezes apenas um local de esclerotomia é necessário, mas locais adicionais podem ser feitos se a drenagem for inadequada. Se não obtivermos uma drenagem imediata de um local, vamos para outro quadrante rapidamente.
Figure 2. Foto intra-operatória após a colocação da infusão da câmara anterior.
Figure 3. Injeção da DVO com drenagem simultânea de hemorragia supra-coroidal.
Algodão são colocados contra o globo para manter a PIO apropriada. Uma espátula de ciclodiálise também pode ser colocada na ferida imediatamente adjacente (paralela) à esclera para afrouxar qualquer sangue coagulado. Dependendo do tamanho da esclerotomia, uma sutura de poliglactina 8-0 pode então ser usada para fechar o local da esclerotomia, embora alguns cirurgiões prefiram deixar a ferida aberta para facilitar a drenagem adicional da hemorragia.
Se outra patologia da retina estiver presente, como um descolamento regmatogênico ou material de lente retido, ela também pode ser tratada uma vez que a esclerotomia seja fechada. Também examinamos rotineiramente a retina em busca de quebras ou descolamento. Se a vitrectomia for realizada, a colocação de uma bolha de gás pode ajudar a manter a anatomia ocular restaurada e a PIO.
Outros cirurgiões têm tido sucesso com diferentes abordagens cirúrgicas, incluindo uma abordagem transconjuntival sem sutura. Para realizar isto, um trocarte de calibre 25 com cânula valvulada é colocado em um ângulo 15˚ para a esclera (paralelo à esclera para evitar a retina), aproximadamente 7 mm posterior ao limbo. A drenagem ocorre de forma semelhante à técnica descrita acima, com a vantagem potencial de uma drenagem mais controlada com o uso da cânula valvulada. Esta abordagem também pode ser vantajosa em olhos com glaucoma, pois ter a conjuntiva relativamente intacta pode tornar a futura cirurgia do glaucoma mais bem sucedida. Após a drenagem, a cânula é removida e o local da incisão é cauterizado. O processo pode ser repetido em outros quadrantes conforme necessário.
Em conjunto com outros colegas, descrevemos recentemente o uso de um dispositivo viscosocirúrgico oftalmológico (DVO) para auxiliar o procedimento de drenagem.3 Em um indivíduo com hemorragia supra-coroidal secundária à colocação de um dispositivo de drenagem de glaucoma, utilizamos uma lâmina de MVR de 20 gauge para criar uma esclerotomia superotemporal de espessura total. Após a drenagem passiva inicial da hemorragia supra-coroidal, injetamos uma DVO na cavidade vítrea a partir de outra esclerotomia para criar um tamponamento, liberar a aposição coróide e permitir drenagem adicional da hemorragia (Figura 3). Repetimos a drenagem em outros quadrantes, se necessário. Em comparação com as abordagens tradicionais, esta técnica evita o uso de uma linha de infusão, e a DVO ajuda a manter a PIO tanto intra como pós-operatória.
CHOOSE YOUR MANAGEMENT APPROACH
Desprendimento hemorrágico coróide pode representar um dilema de manejo. Existem inúmeras abordagens para o tratamento da hemorragia supra-coroidal pós-operatória. Embora o manejo médico seja favorecido quando possível, uma abordagem cirúrgica que implica uma manipulação mínima e atinge a máxima drenagem é ideal para restaurar a anatomia ocular e facilitar a recuperação visual. Uma técnica recentemente descrita usando um tamponamento intra-ocular com DVO pode ajudar a manter a PIO tanto durante a cirurgia quanto no pós-operatório precoce. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Hemorragia supra-coroidal maciça com aposição central da retina: um estudo clínico e ecográfico. Arco Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Transconjuntival drainage of serous and hemorrhagic choroidal detachment. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Drenagem viscoelástica assistida de hemorragia supra-coroidal associada a dispositivo seton em cirurgia de filtração de glaucoma. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second-year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None
Sunir J. Garg, MD
– Professor de Oftalmologia, Thomas Jefferson University and the Wills Eye Retina Service, e Co-Diretor de Retina Research and Partner, Mid Atlantic Retina; ambos na Filadélfia, Pensilvânia
– [email protected]
– Divulgação financeira: Nenhuma
Shree K. Kurup, MD
– Retinal Surgeon, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Divulgação financeira: Nenhuma
-