I. O que todo médico precisa saber.
Infecção gonocócica disseminada (DGI) é uma causa comum de poliartralgia aguda, poliartrite, ou oligoartrite em pacientes jovens saudáveis. A gonorréia é a segunda doença infecciosa mais comumente relatada nos Estados Unidos. É a principal causa de doença inflamatória pélvica que pode levar à infertilidade e dor pélvica crônica. Acredita-se que as infecções gonocócicas podem facilitar a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV).
II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente disseminou gonorreia?
DGI apresenta-se como duas síndromes: 1) uma forma bacterémica que inclui uma tríade de tenossinovite, dermatite e poliartralgia sem artrite purulenta e 2) uma forma de artrite séptica caracterizada como uma artrite purulenta sem lesões cutâneas associadas. Muitos pacientes terão características sobrepostas de ambas as síndromes. O tempo entre a infecção e as manifestações clínicas pode variar de 1 dia a 3 meses.
A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:
O paciente típico com DGI é jovem (menos de 40 anos de idade), com poliarralgias migratórias assimétricas, tenossinovites e dermatites. Há geralmente uma história recente de atividade sexual, especialmente em mulheres durante o período menstrual, gravidez ou pós-parto imediato. A deficiência congênita ou de complemento adquirido, bem como o lúpus eritematoso sistêmico, que está associado à deficiência de complemento, pode aumentar o risco de desenvolvimento de DGI. Lesões cutâneas podem estar presentes como pequenas pápulas, pústulas ou vesículas com base eritematosa, eritema nodoso, ou eritema multiforme.
B. História Parte 2: Prevalência:
Existem 2 milhões de casos de gonorréia de Neisseria no mundo todo a cada ano. Em 2013 houve mais de 330.000 casos notificados nos Estados Unidos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). O número real de casos durante esse período é estimado em 820.000. A disseminação pode ocorrer em 0,5%-3% dos casos. As mulheres são mais afectadas do que os homens (3:1). Muitas mulheres afectadas não tinham sintomas anteriores de infecções.
C. História Parte 3: Diagnósticos competentes que podem imitar a gonorréia disseminada
DGI podem ser confundidos com artrite bacteriana (especialmente artrite meningocócica), hepatite B, artrite reativa, artrite reumatóide, artrite psoriática, lúpus, febre reumática aguda, endocardite infecciosa, infecção aguda pelo HIV, e sífilis secundária. Os clínicos também devem considerar parvovírus, sarampo, rubéola, algumas infecções arbovirais, doença de Lyme e gota e outras doenças cristalinas no diagnóstico diferencial.
D. Achados do exame físico.
O exame físico deve ser minucioso e pode muitas vezes ajudar a confirmar o diagnóstico. Lesões típicas observadas no DGI são pequenas pápulas, pústulas ou vesículas sem dor com base eritematosa. O número de lesões pode variar de poucas a até 50. A maioria dos pacientes tem entre 2 e 10 lesões. Outros achados cutâneos podem incluir lesões urticárias, eritema nodoso e eritema multiforme. As lesões cutâneas são transitórias. Elas podem durar até 4 dias e se resolvem com ou sem tratamento. O exame músculo-esquelético pode mostrar tenossinovite que pode ser identificada com base no inchaço da bainha tendinosa com dor no movimento. O inchaço das articulações pode estar presente. Pode ocorrer uma poliartrose assimétrica. As articulações mais comuns envolvidas são os pulsos, dedos, tornozelos e dedos dos pés.
E. Quais testes diagnósticos devem ser realizados?
Se disponível e validado para a amostra específica a ser testada, um teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) é o teste diagnóstico preferido para a infecção gonocócica (bem como clamídia). Um NAAT pode ser usado para testar amostras coletadas do endocérvix (mulheres), vagina (mulheres), uretra (homens), e urina (homens e mulheres). Se um NAAT não estiver disponível então a cultura é a alternativa preferida.
A cultura de sangue tende a ser positiva na forma bacterémica enquanto a cultura sinovial é positiva frequentemente na forma de artrite séptica. O sangue deve ser cultivado em meio enriquecido com caldo de carne. O líquido sinovial deve ser submetido em meio Thayer-Martin. A artrocentese da articulação envolvida deve ser realizada juntamente com a análise do fluido, incluindo contagem de células, análise de cristais e cultura.
Besides synovial fluid analysis and culture on Thayer-Martin media, um paciente com sintomas sugestivos de DGI deve ter culturas de pele, orofaríngea, uretral (homens), cervical (mulheres) e retal realizadas em Thayer-Martin media. Os testes de gravidez devem ser realizados.
Que estudos laboratoriais (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?
Patientes suspeitos de ter DGI estão em risco de outras doenças sexualmente transmissíveis, como HIV e sífilis. O teste para infecção por clamídia não é necessário, uma vez que o tratamento para DGI deve incluir tratamento simultâneo para possível coinfecção com Chlamydia trachomatis.
Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?
As alterações radiográficas da articulação podem incluir inchaço e derrame articular. Se houver destruição de cartilagem ou osteomielite, o diagnóstico de DGI deve ser reconsiderado. A ultra-sonografia pode ser útil na avaliação de articulações inchadas para evidências de derrame e inflamação. A tenosinovite também pode ser identificada na ultra-sonografia.
F. Testes diagnósticos sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.
Nenhum
III. Manejo Padrão.
Patientes devem ser tratados com antibioticoterapia parenteral para N. gonorréia para cobrir a resistência observada na comunidade específica. Se um paciente se recusar a ser admitido, ainda assim tente dar a dose inicial parenteral. Existe uma resistência generalizada da N. gonorreia a outros agentes que não as cefalosporinas parenterais, pelo que se recomenda que a terapia inicial seja ceftriaxona 1grama (g) diariamente ou outra cefalosporina de terceira geração (a espectinomicina é utilizada para doentes alérgicos à penicilina e está disponível fora dos Estados Unidos). Os pacientes com reacção de hipersensibilidade mediada por IgE aos beta-lactâmicos devem receber dessensibilização para que possam ser tratados com cefalosporinas parenterais.
Patientes com a forma de artrite séptica de DGI requerem 7-14 dias de terapia juntamente com a drenagem da articulação envolvida através de aspiração recorrente da agulha ou drenagem cirúrgica. Os pacientes com a forma bacterêmica podem responder dentro de 3 dias após a terapia e, nesse momento, podem ser convertidos para terapia oral com cefixime, ciprofloxacina, ou outra quinolona se as culturas mostrarem total suscetibilidade ao antibiótico específico e, se não for o caso, a terapia parenteral deve ser continuada. Se a DGI for complicada pela meningite, então trate por 10-14 dias com terapia parenteral. Se for complicado por endocardite o paciente deve receber pelo menos 4 semanas de terapia parenteral.
Deve haver tratamento simultâneo com um curso de 7 dias de doxiciclina 100 miligramas (mg) duas vezes por dia ou uma dose de azitromicina 1 g para tratar para possível coinfecção com Chlamydia trachomatis. Evite o uso de doxiciclina em mulheres grávidas.
A. Manejo imediato.
A. O tratamento imediato deve incluir:
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Artrocentese de qualquer derrame articular
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Culturas de inflorescências usando meio de caldo enriquecido e não sulfonato de polietilenoglicol de sódio que inibe o crescimento neisserial
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Cultura de possíveis locais de infecção usando meios de Thayer-Martin (sinovial, lesão de pele, uretral, cervical, garganta e retal)
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Terapia antibiótica apropriada
B. Dicas de Exame Físico para Guiar o Gerenciamento.
Um exame completo da pele para identificar lesões clássicas pode ajudar a levar ao diagnóstico correto.
C. Testes laboratoriais para monitorar a resposta e ajustes na conduta.
A artrocentese recorrente é necessária para aqueles pacientes com a forma de artrite séptica do DGI. Se o paciente continuar com derrame, dor articular intensa, febre ou leucócitos elevados, então o paciente pode necessitar de drenagem artroscópica ou cirúrgica aberta.
D. Tratamento de longo prazo.
Todos os parceiros sexuais do paciente precisarão ser tratados mesmo que assintomáticos. Se sintomático, então trate como DGI. Pacientes assintomáticos devem receber ceftriaxona 125mg intramuscular (IM) ou cefixime 400mg por os (PO) por 7 dias com terapia de coinfecção clamidial de uma dose de azitromicina 1 g por via oral ou doxiciclina 100 mg PO duas vezes ao dia.
E. Efeitos colaterais do manejo
Patientes com DGI podem ser co-infectados com clamídia, sífilis e/ou HIV. O tratamento para possível coinfecção com clamídia é padrão. Os pacientes devem ser avaliados para HIV, sífilis, e uso de drogas ilícitas.
O tratamento inicial para DGI é um dos seguintes:
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Ceftriaxona 1 g intravenoso diário (IV)/(IM) a cada 24 horas
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Cefotaxima 1 g IV a cada 8 horas
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Ceftizoxima 1 g IV a cada 8 horas
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Spectinomicina 2 g IM a cada 12 horas para penicilina.pacientes alérgicos (isto foi interrompido nos EUA em 2006, mas está disponível em outros países)
Trate o DGI parentalmente por 24-48 horas além da melhora dos sintomas clínicos, depois mudar se as culturas mostrarem susceptibilidade ao agente oral, como cefixime 400 mg duas vezes por dia, ciprofloxacina 500 mg duas vezes por dia, doxiciclina 100 mg duas vezes por dia (se não estiver grávida), ou amoxicilina 500 mg quatro vezes por dia, durante 7-10 dias.
IV. Gestão com Co-morbidades
Comorbidades não requerem qualquer alteração na gestão padrão do DGI. Possíveis complicações decorrentes de DGI são apresentadas nas seções abaixo.
A. Insuficiência Renal.
Emboli para os rins pode resultar se a complicação raramente vista de endocardite gonocócica ocorrer.
B. Insuficiência hepática.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou perihepatite gonocócica se apresenta como dor abdominal aguda com sensibilidade hepática à palpação e testes de função hepática elevada. Pode resultar de disseminação hematogênica, que é vista mais em homens, ou por disseminação de infecção através do sistema linfático retroperitoneal NAAT pode ser usado as trompas de falópio em mulheres.
C. Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica
Prior à antibioticoterapia para endocardite gonocócica DGI foi observada e constituiu um quarto dos casos de endocardite bacteriana. Agora a endocardite gonocócica é rara, mas as complicações podem ser graves. Os pacientes podem ter numerosas lesões cutâneas, bem como embolias em várias áreas, como o cérebro, os rins e as extremidades. Raramente os pacientes podem desenvolver miocardite, pericardite, fricção e fluido pericárdico de natureza purulenta.
D. Doença das Artérias Coronárias ou Doença Vascular Periférica
Um paciente pode desenvolver embolias nas extremidades como resultado de endocardite gonocócica, uma complicação rara do DGI.
E. Diabetes ou outros problemas endócrinos
Nenhum
F. Malignidade
Nenhuma
G. Imunossupressão (HIV, esteróides crônicos, etc).
Nenhum
H. Doença Pulmonar Primária (DPOC, Asma, DPI)
Nenhuma
I. Problemas Gastrointestinais ou Nutricionais
Nenhum
J. Problemas Hematológicos ou de Coagulação
>
Nenhum
K. Demência ou Doenças Psiquiátricas/Tratamentos
Nenhuma
A. Considerações sobre o Sign-out enquanto hospitalizado.
Enquanto hospitalizado, se um paciente continua febril ou os sintomas persistem apesar da terapia antibiótica, então o diagnóstico deve ser questionado ou o paciente pode precisar de drenagem cirúrgica da articulação envolvida para evitar a destruição da articulação.
B. Duração Prevista da Estadia.
No mínimo 2-3 dias para permitir a continuação da terapia parental por 24-48 horas após a resolução dos sintomas clínicos.
C. Quando o paciente está pronto para a alta.
Patientes podem ter alta 1-2 dias após a resolução dos sintomas.
D. Quando o acompanhamento clínico deve ser organizado e com quem?
Paciente deve ser acompanhado no ambulatório 1 semana após a conclusão da antibioticoterapia.
Quando o acompanhamento clínico deve ser organizado e com quem?
Seguimento deve ser organizado por uma semana após a conclusão da antibioticoterapia, e locais positivos de cultura prévia devem ser reculturados. O paciente deve consultar ortopedia para avaliação e posterior tratamento da articulação infectada.
Que testes devem ser realizados antes da alta para permitir a melhor primeira consulta clínica?
O paciente deve ter avaliação do HIV e da sífilis antes da alta.
Que testes devem ser solicitados como ambulatório antes ou no dia da consulta clínica.
Nenhum
E. Considerações sobre a colocação.
Nenhuma
F. Prognóstico e Aconselhamento ao Paciente.
Prognóstico é bom. Os pacientes devem ser instruídos sobre a necessidade de prevenir a reinfecção usando preservativos e espermicida.
A. Normas e Documentação do Indicador Principal.
N/A
B. Profilaxia adequada e outras medidas para prevenir a readmissão.
Para evitar a recorrência de DGI, os pacientes devem ser educados sobre formas de prevenir doenças sexualmente transmissíveis.
VII. Qual a evidência?
Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. “Emergência e propagação de medicamentos resistentes”. J Urologia. vol. 184. pp. 851-2010.
Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. “Artrite Gonocócica e não Gonocócica”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.
Tapsall, JW. ” e resistência emergente às cefalosporinas de espectro alargado”. Curr Opinion Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.
Hochberg, MC. “Reumatologia”. 2014.
Arroz, PA. “Artrite gonocócica (infecção gonocócica disseminada)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dez 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. “Centros de Controle e Prevenção de Doenças”. Recommendations for the laboratory-based detection of and 2014″. MMWR Rep. Recomm. vol. 63. 2014. pp. 1
Lancaster, J. “Actualização sobre as opções de tratamento das infecções gonocócicas”. Farmacoterapia. vol. 35. 2015. pp. 856-868.
Wise, CM. “Artrite gonocócica numa era de aumento da resistência à penicilina”. Apresentações e resultados em 41 casos recentes (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. Dez 12-16 1994. pp. 2690-5.
O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. “Infecção gonocócica disseminada: uma análise prospectiva de 49 pacientes e uma revisão da fisiopatologia e dos mecanismos imunológicos”. Medicina. vol. 62. Nov. 1983. pp. 395