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DIFFERENZIALDIAGNOSE VON ORALEN ULCERATIONEN

Bevor die Diagnose RAS gestellt wird, müssen potenziell übersehene Ursachen für orale Ulzera in Betracht gezogen werden (Tabelle 2). Mehrere Erkrankungen können mit aphthösen Schleimhautulzera einhergehen, so dass eine gründliche Untersuchung erforderlich ist, um die Differentialdiagnose einzugrenzen. Bei der körperlichen Untersuchung sollte nach Traumata infolge von Zahnapparaten, ausgedehnten vesikulobullösen Eruptionen und Anzeichen eines Hormonungleichgewichts gesucht werden. Bei Vorhandensein von Fieber sollte eine Untersuchung auf Infektionen und bei wiederkehrendem Fieber auf Fiebersyndrome durchgeführt werden (Tabelle 2). Eine Blutuntersuchung sollte durchgeführt werden, um hämatologische oder ernährungsbedingte Defizite und Antikörper im Zusammenhang mit Autoimmunität auszuschließen. Die Differentialdiagnose für orale Ulzerationen umfasst mehrere Entitäten, darunter rezidivierende aphthöse Stomatitis, arzneimittelinduzierte mukokutane Syndrome, Autoimmunerkrankungen, hämatologische Erkrankungen, Ernährungsmängel, Fiebersyndrome, vesikulobullöse Erkrankungen und Infektionen.3 Die Diagnose RAS kann nur gestellt werden, wenn andere Ursachen für die aphthöse Stomatitis in Betracht gezogen und ausgeschlossen wurden.

Rezidivierende aphthöse Stomatitis. RAS, die häufigste Erkrankung der Mundhöhle, ist durch eine wiederkehrende Störung der Mundschleimhaut in Form von schmerzhaften Geschwüren gekennzeichnet.1 Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, und andere Ursachen der ulzerativen Stomatitis sollten untersucht werden, bevor die Diagnose RAS gestellt wird. RAS macht 25 Prozent der rezidivierenden Geschwüre bei Erwachsenen und 40 Prozent bei Kindern aus.4 Der Schweregrad der Stomatitis wird durch einen von drei Subtypen dargestellt.

Minor RAS. Die leichte RAS ist die häufigste Form und tritt typischerweise bei Patienten im Alter von 5 bis 19 Jahren auf. Ausbrüche sind durch wenige, oberflächliche, runde Ulzerationen gekennzeichnet, die <10 mm groß sind und von einer grauen Pseudomembran und einem erythematösen Halo begleitet werden.5 Minor Aphthen sind in der Regel auf Lippen, Zunge und Wangenschleimhaut beschränkt.4

Major RAS. Major RAS sind breiter verteilt (und erstrecken sich häufig auf die Gingiva und die Rachenschleimhaut), sind größer (>10mm) und haben eine längere Dauer des Ausbruchs. Leichte Aphthen klingen in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach dem Auftreten ab, während schwere Aphthen über sechs Wochen anhalten können. Außerdem bergen große Aphthen ein erhebliches Narbenbildungsrisiko.5

Herpetiformes RAS. Beim herpetiformen RAS treten Dutzende von kleinen, tiefen Geschwüren auf, die oft zusammenwachsen und sich daher als große Geschwüre mit unregelmäßiger Kontur präsentieren. Die Ausbrüche sind nicht vernarbend und klingen in der Regel innerhalb eines Monats ab. Unabhängig vom Subtyp können RAS-Läsionen die Fähigkeit zum Sprechen, Schlucken und zur Zahnpflege beeinträchtigen.5

Drogeninduzierte mukokutane Syndrome und ihre idiopathischen Gegenstücke. Es gibt starke Hinweise darauf, dass verschiedene mukokutane Eruptionen als Folge einer pharmakologischen Behandlung auftreten. Diese mukokutanen Eruptionen variieren in ihrem Schweregrad (das Spektrum kann von gutartig bis lebensbedrohlich reichen) und wurden mit verschiedenen Medikamentenklassen in Verbindung gebracht, darunter Antibiotika, Chemotherapeutika, Antiepileptika, Diuretika, Entzündungshemmer und antiretrovirale Medikamente. Während die folgenden Entitäten histologisch variieren, ist eine Gewebediagnose oft nicht erforderlich, um die Diagnose einer neuen oder rezidivierenden aphthösen Ulzeration zu stellen. Das Alter des Patienten und eine gründliche Anamnese, die auch kürzliche Krankenhausaufenthalte und alle rezeptfreien oder verschreibungspflichtigen Medikamente im Zusammenhang mit dem Auftreten der Symptome umfasst, sind für die Beurteilung der Möglichkeit eines arzneimittelinduzierten mukokutanen Syndroms von Bedeutung. Zusätzlich zu den fixen Arzneimitteleruptionen können sich verschiedene Dermatitiden, wie lineare bullöse Immunglobulin A (IgA)-Dermatosen, zikatrisches Pemphigoid, Pemphigus vulgaris oder ihre arzneimittelinduzierten Gegenstücke als aphthöse Stomatitis präsentieren. Das klinische Erscheinungsbild und die charakteristischen histopathologischen Befunde, die mit jeder Eruption einhergehen, sind für die Diagnosestellung entscheidend.

Fixierte Drogeneruptionen (FDE) treten typischerweise innerhalb von ein bis zwei Wochen nach der ersten Exposition gegenüber einer Droge und innerhalb von ein bis zwei Tagen nach einer erneuten Exposition auf. Zu den kutanen Manifestationen gehören ein oder mehrere scharf abgegrenzte, runde, ödematöse Plaques. Innerhalb der Läsion kann sich ein zentraler Bereich mit Verdunkelung, Ulzeration oder Ablösung der Epidermis befinden. Diese Läsionen treten bevorzugt an Lippen, Gesicht, Händen, Füßen und Genitalien auf. Wenn die FDE auf die Mundschleimhaut beschränkt ist, kann sie sich als ulzerative aphthöse Stomatitis manifestieren.6 Klassischerweise werden Sulfonamide am häufigsten mit FDE in Verbindung gebracht, aber auch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Barbiturate, Tetrazykline und Carbamazepin sind häufig betroffen.7,8 Speziell im Hinblick auf orale Ulzerationen wurden Bisphosphonate, Chemotherapeutika (z. B. Methotrexat), Vasodilatatoren (Nicorandil) und Propylthiouracil als Auslöser einer rezidivierenden ulzerativen Stomatitis in Betracht gezogen. Naproxen und Cotrimoxazol erwiesen sich als Hauptauslöser von arzneimittelbedingten oralen Läsionen am Zungenrücken oder am harten Gaumen.6 Wenn der Verdacht auf eine fixe Arzneimitteleruption besteht, ist es im Allgemeinen akzeptabel, alle Arzneimittel abzusetzen, die für das Wohlbefinden des Patienten nicht akut erforderlich sind. Die Verabreichung von topischen Kortikosteroiden und Antihistaminika, zusätzlich zum Absetzen aller möglichen Drogenverursacher, ist ein vernünftiges Management einer vermuteten fixen Drogeneruption.

Lineare IgA bullöse Dermatose (LABD) manifestiert sich mit gespannten Bläschen und Bullae, die 1 bis 15 Tage nach Beginn einer Medikation auftreten. Sie wird durch IgA-Autoantikörper verursacht, die gegen mehrere verschiedene Antigene in der Basalmembranzone gebildet werden.9 Der Goldstandard für die Diagnose von LABD ist die direkte Immunfluoreszenz (DIF). Bei der DIF finden sich lineare IgA-Ablagerungen entlang der Basalmembran an der dermal-epidermalen Junktionsstelle (DEJ). In seltenen Fällen können auch IgG, IgM und C3 koexistieren.9 Das am häufigsten betroffene Medikament ist Vancomycin, gefolgt von Penicillinen und Cephalosporinen, Captopril, NSAIDs, Phenytoin, Rifampinsulfonamiden, Amiodaron, Furosemid, Lithium und Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF). Eine Rückbildung tritt in der Regel innerhalb von vier Wochen nach Absetzen der Medikamente ein, obwohl Dapson oder Sulfapyridin wirksame Behandlungen für eine beschleunigte Rückbildung sind.9

Zikatrisches Pemphigoid, auch bekannt als Schleimhautpemphigoid, ist eine Autoimmunerkrankung mit Blasenbildung, die die Basalmembranbereiche der Bindehaut, der Mundhöhle, des Nasopharynx, des Larynx, der Speiseröhre, des Urogenitaltrakts und des Anus betrifft. Die orale Erkrankung äußert sich in Form von Bläschen, Erosionen, desquamativer Gingivitis und in bestimmten Fällen auch durch Narbenbildung. Die Diagnose wird durch eine Kombination aus klinischen Befunden und direkten Immunfluoreszenzstudien der perilesionalen Schleimhaut gestellt, die Ablagerungen von IgG, C3 und gelegentlich IgA entlang der Basalmembranzone zeigen. Die Behandlung hängt von den betroffenen Stellen und dem Ausmaß der Erkrankung ab; schwere Fälle werden in der Regel zunächst mit systemischen Kortikosteroiden und anschließend mit einer steroidsparenden Therapie behandelt.10

Der arzneimittelinduzierte Pemphigus macht in den Industrieländern 10 Prozent aller Pemphigus-Fälle aus. Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass eine humorale Immunreaktion gegen Desmosomen durch eine Sulfhydryl- oder Thiolgruppe ausgelöst wird, die auf bestimmten Medikamenten zu finden ist. Es wird angenommen, dass die Thiolgruppen mit Proteinen interagieren, die die Antigenität von Desmogleinen induzieren, was zur Bildung von Antikörpern führt. Am häufigsten sind Penicillamin und Captopril betroffen, aber auch Penicillin, ACE-Hemmer, Goldnatriumthiomalat und Pyritinol sind häufige Verursacher. Im Gegensatz zum klassischen Pemphigus vulgaris ist die direkte Immunfluoreszenz der perilesionalen Haut bei medikamenteninduziertem Pemphigus nicht immer positiv. Ein arzneimittelinduzierter Pemphigus verschwindet häufig nach Absetzen des Medikaments.11

Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) sind seltene, lebensbedrohliche (25 % bzw. 35 % Sterblichkeitsrate) mukokutane Eruptionen, die infolge einer Trennung der Haut an der dermal-epidermalen Grenzfläche auftreten. Da SJS und TEN ein einziges Krankheitsspektrum darstellen und sich nur durch das Ausmaß der Beteiligung der Körperoberfläche unterscheiden, werden sie häufig durch dieselben Medikamente ausgelöst.12 Antibiotika, gefolgt von NSAIDs und Antikonvulsiva, sind die häufigsten Auslöser des SJS/TEN-Spektrums. Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Phenytoin, Nevirapin, Phenobarbital und Lamotrigin sind spezifische Medikamente, die häufig betroffen sind. Innerhalb von ein bis drei Wochen nach Beginn der Behandlung mit dem betreffenden Medikament können die Patienten systemische Symptome wie Unwohlsein, Fieber, Kopfschmerzen und Husten entwickeln, gefolgt von einem makulösen Ausschlag. Die Läsionen erscheinen als zusammenwachsende, zarte, erythematöse oder düstere Flecken mit einem positiven Nikolsky-Zeichen. Fast immer sind die oralen, okulären oder genitalen Schleimhäute betroffen. Bei Verdacht auf SJS oder TEN muss der Patient zur aggressiven Behandlung in eine Intensivstation eingewiesen werden, um Flüssigkeitsverlust und Infektionen zu vermeiden.13

Malabsorptionsstörungen und damit verbundene hämatologische Defizite. Wiederkehrende orale Ulzerationen treten häufig als Ausdruck einer Funktionsstörung des Magen-Darm-Trakts auf. Entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie und andere Malabsorptionssyndrome sind häufig assoziiert.

Orale Läsionen finden sich bei bis zu 20 Prozent der Patienten mit Morbus Crohn, und während diese Läsionen in ihrer groben Morphologie variieren können, zeigt ihre Histologie in 90 Prozent der Fälle Granulome.14 Orale Aphthen im Zusammenhang mit Morbus Crohn treten typischerweise als lineare Erosionen entlang der mandibulären und maxillären Sulci auf. Die Pyostomatitis vegetans (das orale Äquivalent der Pyoderma gangrenosum, die bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn auftritt) ist eine eigenständige Entität, die durch eine Biopsie unterschieden werden kann, aber auch zur Differentialdiagnose von schmerzhaften oralen Läsionen bei Patienten mit Morbus Crohn gehört. Die Histopathologie eines oralen Ulkus bei Morbus Crohn zeigt die klassische granulomatöse Entzündung, während die Pyostomatitis vegetans eine Akanthose mit neutrophilen Granulozyten aufweist.15

In einer großen kanadischen Studie an Patienten mit durch Biopsie nachgewiesener Zöliakie gaben 16 Prozent der Kinder (<16 Jahre) und 26 Prozent der Erwachsenen an, wiederkehrende aphthöse Ulzera zu haben.16 Die Pathogenese aphthöser Ulzera bei Zöliakie ist unklar, obwohl sie möglicherweise mit niedrigen Serumspiegeln von Eisen, Folsäure und B12 als Folge der Malabsorption bei diesen Patienten zusammenhängt.16 Es sollte beachtet werden, dass orale Läsionen im Zusammenhang mit Zöliakie den gastrointestinalen Symptomen um mehrere Jahre vorausgehen können, so dass ein Screening auf Gewebetransglutaminase und endomysiale Antikörper auch bei fehlenden gastrointestinalen Läsionen durchgeführt werden sollte.

Eine Reihe von hämatologischen Defiziten wurde bei Patienten mit rezidivierenden aphthösen Ulzera häufiger festgestellt als in der Allgemeinbevölkerung. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass ein Mangel an Vitamin B12, Folsäure und Eisen, der allein oder gemeinsam auftritt, bei Patienten aller Altersgruppen mit aphthöser Stomatitis in Verbindung gebracht wird. Die Studie ergab, dass die Gesamthäufigkeit hämatologischer Mängel bei 32 erwachsenen Patienten mit rezidivierender Aphthose 56,2 Prozent betrug, gegenüber sieben Prozent bei Kontrollpersonen, die in der gleichen geografischen Region lebten.2 Eine Anämie, die möglicherweise durch diese Mängel verursacht wurde, wurde bei 34,4 Prozent der Patienten mit rezidivierender Aphthose festgestellt, gegenüber 6,9 Prozent der Kontrollpersonen. Ein komplettes Blutbild kann diese Mängel diagnostizieren, und es hat sich gezeigt, dass die aphthöse Stomatitis bei diesen Patienten dramatisch auf eine Supplementierung anspricht.2 Die Möglichkeit eines Vitamin-C-Mangels sollte ebenfalls untersucht werden, da eine Studie ergab, dass die tägliche Verabreichung von 2000 mg/m2 Ascorbat bei Patienten mit leichter rezidivierender aphthöser Stomatitis zu einem 50-prozentigen Rückgang der Ausbrüche von Mundgeschwüren und zu einem Rückgang der Schmerzen führte.5

Morbus Behçet. Der Morbus Behcet, eine Vaskulitis mit komplexer Ätiologie, ist mit erheblichen oralen und genitalen Ulzerationen verbunden. In 80 Prozent der Fälle ist die Aphthose der Schleimhäute das erste Anzeichen. Eine Augenbeteiligung in Form einer anterioren oder posterioren Uveitis, Hautläsionen wie Erythema nodosum und seltener Defizite des zentralen Nervensystems können beobachtet werden. Gefäßläsionen in kleinen und großen Gefäßen treten häufig auf und können sich als Koronararteriitis, arterielle oder venöse Thrombose manifestieren. Ein positiver Pathergietest kann hilfreich sein, ist aber nicht notwendig, um die Diagnose Morbus Behcet zu stellen.17 Die Patienten können sich mit Aphthose der Schleimhäute und Hämoptysen als einzigen Beschwerden vorstellen. Es gibt keinen pathognomonischen Befund beim Morbus Behcet; die Diagnose wird vielmehr anhand eines Punktesystems gestellt (rezidivierende Augenbeteiligung, rezidivierende orale Aphthose und rezidivierende genitale Aphthose sind jeweils zwei Punkte, und Hautläsionen, ZNS-Beteiligung und vaskuläre Läsionen sind jeweils 1 Punkt), wobei >4 Punkte auf Morbus Behcet hinweisen.17 Die Histopathologie ist unspezifisch und zeigt eine leukozytoklastische Vaskulitis. Die Behandlung der mukokutanen Erkrankung ist nicht kurativ und besteht in erster Linie aus topischen und intraläsionalen Steroiden, Entzündungshemmern und in schweren Fällen aus Immunsuppressiva.

Periodische Fiebersyndrome und andere autoinflammatorische Erkrankungen. Die Aphthose der Schleimhäute ist häufig ein Merkmal eines systemischen Syndroms, zu dem wiederkehrendes Fieber ohne bekannte Infektionsquelle gehört; solche Syndrome werden als autoinflammatorische Krankheiten bezeichnet. Das PFAPA-Syndrom (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenitis), zyklische Neutropenie und Hyperimmunglobulin D sind einige autoinflammatorische Erkrankungen, die bei der Differentialdiagnose einer rezidivierenden aphthösen Stomatitis in Betracht gezogen werden sollten, wenn auch unremittierendes oder zyklisches Fieber vorliegt.

DasPFAPA-Syndrom, auch als Marshall-Syndrom bekannt, ist eine erbliche autoinflammatorische Erkrankung, die durch drei- bis sechstägige Fieberschübe alle vier bis acht Wochen gekennzeichnet ist.18 Die Fieberschübe werden von aphthöser Stomatitis, Halsadenitis, Pharyngitis, Bauch- und Gelenkschmerzen begleitet.19 Das PFAPA-Syndrom ist das häufigste Fiebersyndrom bei Kindern, doch der genaue genetische Marker, der dafür verantwortlich ist, wurde noch nicht bestimmt. Die Patienten sind zwischen den Schüben völlig asymptomatisch, und die Schübe sprechen in der Regel rasch auf eine einzige Dosis Kortikosteroide an. Kortikosteroide vermindern zwar den Schweregrad der Anfälle, verhindern jedoch keine zukünftigen Anfälle. In einigen Fällen hat die Verabreichung von Kortikosteroiden sogar die Häufigkeit der Anfälle erhöht. Es wurde vermutet, dass die Konzentration von Interleukin 1 (IL-1), insbesondere IL-1β, bei PFAPA erhöht ist, und die Behandlung mit einem rekombinanten IL-1-Rezeptorantagonisten hat bei den Patienten zu vielversprechenden Ergebnissen geführt. Die Verabreichung von Colchicin, das die Migration und Adhäsion von Neutrophilen verringert, hat sich ebenfalls als vielversprechend erwiesen, wenn es darum geht, die Zahl der PFAPA-Anfälle zu verringern, obwohl weitere Studien mit mehr Probanden erforderlich sind. In bestimmten refraktären Fällen ist die Adenotonsillektomie eine mögliche Lösung.18

Wenn wiederkehrende aphthöse Geschwüre mit einer Periodizität von etwa alle drei Wochen auftreten, sollte der Dermatologe auf die Möglichkeit einer zyklischen Neutropenie aufmerksam gemacht werden.20 Die zyklische Neutropenie wird autosomal-dominant vererbt, so dass in der Regel eine Familienanamnese vorliegt und die Neutropenie-Episoden bei oder kurz nach der Geburt auftreten. Mutationen im ELANE-Gen, das für die neutrophile Elastase kodiert, sind für die zyklische Neutropenie verantwortlich.20 Die Episoden treten alle 21 Tage auf und dauern zwischen drei und fünf Tagen. Die Patienten präsentieren sich mit schmerzhaften Mund- und Dickdarmgeschwüren, Rachenentzündung, wiederkehrendem Fieber und Unterleibsschmerzen. Dermatologen und Zahnärzte sollten gleichermaßen auf die Möglichkeit einer zyklischen Neutropenie bei einem pädiatrischen Patienten aufmerksam gemacht werden, der sich mit rezidivierenden oralen Geschwüren oder Parodontitis vorstellt.21

Das Hyperimmunglobulin-D-Syndrom (HIDS) ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, die im ersten Lebensjahr mit vier- bis siebentägigen Fieberschüben, tastbarer Lymphadenopathie, Splenomegalie und mukokutanen Läsionen auftritt. Aphthöse Geschwüre treten in 49 Prozent der Fälle von HIDS in großer Zahl auf und sind so ausgeprägt, dass Fälle fälschlicherweise als Behçet-Krankheit diagnostiziert wurden, bevor die Diagnose HIDS gestellt wurde.22,23

Infektion. Obwohl es aufgrund der normalen Besiedlung der Mundschleimhaut schwierig ist, eine Infektion nachzuweisen, wird angenommen, dass verschiedene Bakterien, Viren und Pilze eine Rolle bei der Auslösung oder Aufrechterhaltung einer rezidivierenden aphthösen Stomatitis spielen.

Helicobacter pylori (H. pylori) ist ein gramnegatives Bakterium, das am besten für die Besiedlung der Magenschleimhaut bekannt ist und eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Magengeschwüren spielt. Die Rolle von H. pylori bei RAS ist jedoch eher umstritten. Früher wurde H. pylori als Auslöser von RAS angesehen, wenn H. pylori-Bakterien aus aktiven Geschwüren isoliert wurden und die Eradikation der Infektion zur Auflösung der oralen Geschwüre führte. Die neuere Literatur deutet darauf hin, dass H. pylori eher eine Passagierinfektion und nicht der eigentliche Auslöser von RAS ist.24 Es gibt kaum Hinweise darauf, dass es einen bakteriellen Auslöser für RAS gibt, obwohl die hohe Bakterienlast in der normalen Mundflora die Heilung aktiver Geschwüre beeinträchtigen oder verzögern kann.

In der pädiatrischen Bevölkerung sind orale Enantheme in Verbindung mit systemischen Virusinfektionen häufig. Herpangina und Maul- und Klauenseuche treten beide mit oralen Bläschen auf und werden durch Stämme von Nicht-Polio-Enteroviren wie Echovirus und Coxsackievirus verursacht. Herpangina äußert sich in der Regel durch mehrere kleine Bläschen an den vorderen Gaumensäulen, den Mandeln, dem weichen Gaumen oder dem Zäpfchen. Die Bläschen der Maul- und Klauenseuche betreffen die Wangenschleimhaut, die Zunge, das Gaumensegel und das Zahnfleisch. Bei den Läsionen an Händen und Füßen handelt es sich um rote Papeln, die sich zu Bläschen entwickeln, die von einem roten Heiligenschein umgeben sind. Beide viralen Syndrome gehen mit Unwohlsein, Fieber und Erkrankungen der oberen Atemwege einher, die nur durch unterstützende Maßnahmen behandelt werden können.25,26

Sowohl in der pädiatrischen als auch in der erwachsenen Bevölkerung wird das herpetiforme RAS häufig als herpetische Gingivostomatitis fehldiagnostiziert, so dass es sinnvoll ist, einen Tzanck-Abstrich, eine Viruskultur oder eine virale Polymerasekettenreaktion (PCR) oder eine Hautbiopsie der Läsionen durchzuführen, um eine Herpes-simplex-Infektion auszuschließen. Das Vorhandensein von Unwohlsein, Fieber, Kopfschmerzen, Anorexie und Reizbarkeit kann auf die klinische Diagnose einer herpetischen Gingivostomatitis hindeuten, da es typischerweise keine Prodromalsymptome im Zusammenhang mit herpetiformen RAS gibt.

Umweltfaktoren. Mehrere Jahre lang wurde Natriumlaurelsulfat (SLS), ein synthetisches Reinigungsmittel, das in Waschmitteln, Kosmetika und Körperpflegeprodukten verwendet wird, als Auslöser von RAS-Ausbrüchen angesehen. Es wurde postuliert, dass SLS die orale Mucinschicht denaturiert und dadurch das darunter liegende Epithel freilegt.27 In einer neueren randomisierten, kontrollierten klinischen Studie wurde die Häufigkeit von RAS-Ausbrüchen bei betroffenen Patienten mit Kontrollpatienten verglichen, die Formulierungen mit unterschiedlichen SLS-Anteilen verwendeten. Die Studie kam zu dem Schluss, dass SLS-freie Produkte den Heilungsprozess von Geschwüren positiv beeinflussen, aber die Anzahl der Aphthen oder der Episoden bei den Probanden nicht verringern.28

Eine neuere Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen psychischem Stress, RAS und oralem Lichen planus. Sie kam zu dem Schluss, dass eine hohe Korrelation zwischen dem Ausmaß an Angst, Depression und psychischem Stress mit den Symptomen von RAS und oralem Lichen planus besteht.29 Eine separate Smartphone-Umfrage aus dem Jahr 2014 ergab, dass RAS nicht mit dem allgemeinen Schweregrad von Depressionen verbunden war, der anhand von Merkmalen wie Traurigkeit, Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwäche, Selbstvorwürfen, Gedanken an den Tod oder Anhedonie gemessen wurde. In dieser Studie wurde RAS jedoch mit vermehrtem Schlaf, vermindertem Appetit, geringer Energie und dem Gefühl der Trägheit in Verbindung gebracht.30

Interessanterweise haben mehrere Studien über eine schützende Wirkung des Rauchens auf die aphthöse Stomatitis berichtet.31,32 In einer kürzlich durchgeführten Querschnittserhebung wurde eine schützende Wirkung von Nikotin auf RAS in dosisabhängiger Weise bestätigt. Man kam zu dem Schluss, dass Rauchen nur dann schützend wirkt, wenn der Nikotinkonsum hoch genug ist, um zu sehr hohen Nikotinkonzentrationen zu führen, die eine schützende Keratinschicht über der Mundschleimhaut bilden. Es wurde keine Korrelation zwischen der Dauer des Rauchens und der Schwere der RAS-Läsionen festgestellt. Bemerkenswert ist auch, dass sich bereits bestehende Geschwüre durch das Rauchen nicht veränderten.32