Ultrasound-Guided Cervical Plexus Nerve Block

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas, and Vincent Chan

FACTS

• Wskazania: endarterektomia szyjna, powierzchowne operacje szyi (Rycina 1)
• Położenie przetwornika: poprzecznie nad punktem środkowym mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (tylna granica)
• Cel: miejscowe rozprzestrzenianie się środka znieczulającego wokół powierzchownego splotu szyjnego lub głęboko do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego
• Znieczulenie miejscowe: 5-15 mL

UWAGI OGÓLNE

Celem techniki ultrasonograficznej (USG) blokady powierzchownego splotu szyjnego jest umieszczenie środka znieczulenia miejscowego w pobliżu gałęzi czuciowych korzeni nerwowych C2, C3 i C4 (ryc. 2 i 3). Zaletą tej techniki w porównaniu z techniką opartą na punktach orientacyjnych jest możliwość uwidocznienia rozprzestrzeniania się środka znieczulenia miejscowego we właściwej płaszczyźnie, co zwiększa odsetek powodzeń, oraz uniknięcie zbyt głębokiego wprowadzenia igły i niezamierzonego nakłucia sąsiednich struktur.

Dobrze opisano blokady nerwów splotu szyjnego powierzchownego i głębokiego pod kontrolą USG. Blokada nerwu głębokiego splotu szyjnego jest zaawansowaną blokadą nerwową, która wiąże się z ryzykiem wystąpienia potencjalnie poważnych powikłań, takich jak wstrzyknięcie śródszpikowe lub wstrzyknięcie do tętnicy kręgowej. Z tego powodu skupimy się głównie na technice blokady powierzchownego splotu nerwowego szyjnego. Jest ona prostsza, bezpieczniejsza i w większości wskazań równie dobrze sprawdza się jak blokada nerwu głębokiego splotu szyjnego. Konieczne jest zrozumienie płaszczyzn powięziowych szyi i lokalizacji każdej z tych blokad nerwowych (ryc. 2). W przypadku blokady nerwu splotu szyjnego powierzchownego środek znieczulenia miejscowego wstrzykuje się powierzchownie do powięzi szyjnej głębokiej. W przypadku blokady nerwu splotu szyjnego powierzchownego (pośredniego) wstrzyknięcie wykonuje się między warstwą inwestującą powięzi szyjnej głębokiej a powięzią przedkręgową, natomiast w przypadku blokady nerwu splotu szyjnego głębokiego środek znieczulający miejscowo deponuje się głęboko do powięzi przedkręgowej.

Anatomia nerwów szyjnych

Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (SCM) tworzy „dach” nad nerwami splotu szyjnego powierzchownego (C2-4) (patrz rycina 2). Korzenie te łączą się, tworząc cztery gałęzie końcowe (nerw potyliczny mniejszy, małżowinowy większy, szyjny poprzeczny i nadobojczykowy) i wychodzą zza tylnej granicy SCM (ryc. 3, 4 i 5). Splot może być uwidoczniony jako mały zbiór hipoechogenicznych guzków (o wyglądzie plastra miodu lub hipoechogenicznych owalnych struktur) bezpośrednio głęboko lub bocznie od tylnej granicy SCM (patrz Rycina 5), ale nie zawsze jest to widoczne.
Sporadycznie nerw uszny większy jest uwidoczniony na powierzchownej powierzchni SCM jako mała, okrągła, hipoechogeniczna struktura. SCM jest oddzielony od splotu ramiennego i mięśni skalennych przez powięź przedkręgową, która może być widoczna jako hiperechogeniczna struktura liniowa. Splot szyjny leży za SCM i bezpośrednio powierzchownie w stosunku do powięzi przedkręgowej, pokrywając bruzdę międzykręgową (patrz Rycina 5). Ściśle mówiąc, opisywana przez nas technika, z iniekcją pomiędzy warstwą inwestującą powięzi głębokiej szyjnej a powięzią przedkręgową, jest zatem pośrednią blokadą nerwu splotu szyjnego.

DYSTRYBUCJA ANESTEZJI

Blokada nerwu powierzchownego splotu szyjnego powoduje znieczulenie skóry przednio-bocznej powierzchni szyi oraz okolicy przed- i zaoczodołowej, a także skóry pokrywającej obojczyk i położonej bezpośrednio poniżej niego na ścianie klatki piersiowej (ryc. 1 i 6). Nerwy psychiczny, podoczodołowy i nadoczodołowy są gałęziami nerwu trójdzielnego i nie są blokowane podczas blokady nerwów splotu szyjnego.

Sprzęt potrzebny do wykonania blokady nerwu splotu szyjnego obejmuje następujące elementy:
– Aparat USG z przetwornikiem liniowym (8-18 MHz), sterylnym rękawem i żelem
– Standardowa tacka do blokady nerwów
– Strzykawka 10-mL zawierająca środek znieczulenia miejscowego
– Igła 5 cm, 23- do 25-gramowej igły przymocowanej do rurki przedłużającej o małej objętości
– Sterylne rękawiczki

NAZWY I POZYCJA PACJENTA

Właściwa jest każda pozycja pacjenta, która pozwala na wygodne umieszczenie przetwornika ultradźwiękowego i wysunięcie igły. Blokadę tego nerwu wykonuje się zwykle w pozycji leżącej lub półsiedzącej, z głową odwróconą nieco od strony, która ma być blokowana, aby ułatwić dostęp operatorowi (ryc. 7). Szyja i górna część klatki piersiowej pacjenta powinny być odsłonięte, aby można było ocenić względną długość i położenie SCM. Tylna granica SCM może być trudna do zlokalizowania, szczególnie u pacjentów otyłych. Poproszenie pacjenta o uniesienie głowy z łóżka może ułatwić palpację tylnej granicy SCM.

GOAL

Celem tej blokady nerwu jest umieszczenie końcówki igły w warstwie powięziowej pod SCM przylegającej do splotu szyjnego, który znajduje się w przestrzeni tkankowej pomiędzy powięzią szyjną a tylną osłonką SCM. Jeśli elementy splotu szyjnego nie są łatwe do uwidocznienia, środek znieczulenia miejscowego można zdeponować w płaszczyźnie bezpośrednio głębokiej w stosunku do SCM i powierzchownej inwestującej warstwy głębokiej powięzi szyjnej oraz powierzchownej w stosunku do powięzi przedkręgowej. Objętość 5-10 ml środka znieczulenia miejscowego zazwyczaj wystarcza.

TECHNIKA

Przy ułożeniu pacjenta w odpowiedniej pozycji, skóra jest dezynfekowana, a głowica jest umieszczana na bocznej powierzchni szyi, nad SCM na poziomie jego punktu środkowego (w przybliżeniu poziom chrząstki tarczowatej).Po zidentyfikowaniu splotu szyjnego, igłę wprowadza się przez skórę, powięź łopatkową i warstwę inwestującą głębokiej powięzi szyjnej, a końcówkę umieszcza się w pobliżu splotu (Rycina 8). Ze względu na stosunkowo płytkie położenie celu, można zastosować zarówno podejście w płaszczyźnie (od strony przyśrodkowej lub bocznej), jak i poza płaszczyzną. Po uzyskaniu negatywnego wyniku aspiracji wstrzykuje się 1-2 mL środka znieczulenia miejscowego w celu potwierdzenia właściwego miejsca wstrzyknięcia. Pozostała część środka znieczulenia miejscowego (5-15 mL) jest podawana w celu otoczenia splotu (Rycina 9).