Onychotillomania jest rzadkim schorzeniem charakteryzującym się samouszkodzeniami paznokci u rąk i/lub nóg w wyniku kompulsywnych manipulacji. Opisano 2 przypadki onychotillomanii o różnym przebiegu u młodego mężczyzny i u starszego mężczyzny. Onychotillomania może być formą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (obsessive-compulsive disorder, OCD) i omówiono czynniki psychologiczne oraz aktualne metody leczenia tego schorzenia.
Czynniki emocjonalne i psychologiczne mogą wpływać na proces chorobowy leżący u podstaw schorzenia u co najmniej 33% pacjentów z chorobami dermatologicznymi.1 W niektórych przypadkach, takich jak onychotillomania, przyczyną leżącą u podstaw może być schorzenie psychiatryczne. Onychotillomania, stan, którego prawdziwa częstość występowania nie jest znana, charakteryzuje się kompulsywną lub nieodpartą chęcią pacjentów do dłubania, ściągania, szkodliwego obgryzania lub żucia paznokci. Potrzeba ta może być świadoma lub nieświadoma. Słowo onychotillomania pochodzi od greckiego onycho, gwóźdź; tillo, ciągnąć; i mania, szaleństwo lub szał. W psychiatrii, onychotillomania została sklasyfikowana jako zaburzenie kontroli impulsów, które obejmuje warunki, takie jak kompulsywny hazard, kleptomania, piromania, deformacja nawyków i zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD). Szacuje się, że lepiej udokumentowana trichotillomania, czyli wyrywanie włosów, występuje nawet u 1 na 200 osób.2 Uważa się, że częstość występowania onychotillomanii jest znacznie niższa i nie jest zgłaszana. Jednak częstość występowania może przewyższać częstość występowania trichotillomanii, jeśli uwzględni się obgryzanie paznokci, żucie paznokci lub deformacje nawykowe, choć myśl ta jest kontrowersyjna. W niniejszym doniesieniu opisano 2 pacjentów z nieco odmienną prezentacją onychotillomanii oraz podejście do ich terapii.
Raporty przypadków
Pacjent 1 – 72-letni biały mężczyzna został skierowany do kliniki dermatologii z 8-miesięczną historią utraty paznokci i bólu. W badaniu fizykalnym stwierdzono brak 2 paznokci u lewej ręki. Na pozostałych paznokciach zaobserwowano wyraźne podłużne prążki, które były grube i żółte oraz wykazywały pewną utratę dystalnej płytki paznokciowej. Wszystkie paznokcie u prawej ręki były w normie. Wyniki biopsji wykazały martwicę nabłonka, bez oznak liszaja płaskiego lub zapalenia. Wyniki hodowli grzybów były negatywne.
Pacjent był konfrontacyjny podczas wizyty, protestując przeciwko badaniu paznokci. Nieustannie cofał się w proteście, nie chcąc, aby zbadano mu paznokcie. Jego żona zgłaszała to samo, twierdząc, że policzkował jej ręce za każdym razem, gdy próbowała obejrzeć jego paznokcie. Zgłosił również, że pod jego paznokciami znajdowała się „przezroczysta maź”, którą uważał za konieczną do usunięcia poprzez skubanie. W wywiadzie lekarskim stwierdzono drżenie samoistne, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i zastoinową niewydolność serca. Leki obejmowały prymidon i gabapentynę na drżenie podstawowe oraz alprazolam w nocy na bezsenność.
Na podstawie wyników badań i przyznania się pacjenta postawiono rozpoznanie onychotillomanii. Wyniki badań radiologicznych, które wykonano w celu wykluczenia zapalenia kości, były negatywne. Podjęto próby zastosowania opatrunków okluzyjnych, ale pacjent odmówił przykrycia paznokci, ponieważ nie był w stanie manipulować pozostałymi paznokciami lub łożyskiem. Odmówiono również stanowczo skierowania na ocenę psychiatryczną. Pacjent nie zgłosił się ponownie na badania kontrolne.
Pacjent 2-22-letni biały mężczyzna zgłosił się do kliniki dermatologii z kilkumiesięcznym wywiadem dotyczącym bólu paznokci stóp. W badaniu fizykalnym stwierdzono brak wszystkich paznokci u prawej stopy. Miał krew na i pod wszystkimi pozostałymi paznokciami u stóp, krew na wszystkich płytkach paznokciowych, a także krew pod większością paznokci i na opuszkach palców. Podczas przesłuchania pacjent stanowczo zaprzeczał, jakoby obrywał paznokciami, nawet po konfrontacji z dowodami w postaci krwi na palcach i paznokciach. Ze względu na podejrzenie onychotillomanii z wtórną infekcją pacjent był początkowo leczony doustną cefaleksyną, a następnie założono mu na stopę but Unny, który zmodyfikowano tak, aby obejmował całą stopę i palce. But był zmieniany raz w tygodniu. Po miesiącu zauważono nowy, zdrowy paznokieć, ale pacjentka odrzuciła nasze zalecenia dotyczące oceny psychiatrycznej i nie zgłosiła się do nas zgodnie z zaleceniami.
Komentarz
W obu naszych przypadkach rozpoznanie onychotillomanii zostało postawione na podstawie oczywistych fizycznych objawów w badaniu, jak również na podstawie samo-przyznania się pacjentki 1. Chociaż uważaliśmy, że ocena psychiatryczna jest niezbędna do prawidłowego leczenia, obaj pacjenci odmówili jej przeprowadzenia.
Problemy psychodermatologiczne można podzielić na 3 kategorie. Zaburzenia psychofizjologiczne nasilają się pod wpływem stresu emocjonalnego i obejmują atopowe zapalenie skóry i łuszczycę.3 Pierwotne zaburzenia psychiczne (lęk, depresja, urojenia i OCD) mogą objawiać się jako urojenia pasożytnicze, neurotyczne wypryski, trichotillomania i onychotillomania. We wtórnych zaburzeniach psychicznych pacjenci znoszą psychiczny lub emocjonalny niepokój w wyniku fizycznych lub wizualnych zniekształceń spowodowanych pierwotnymi zaburzeniami skóry, takimi jak trądzik, trąd, łuszczyca i bielactwo.4
Termin onychotillomania był wcześniej używany w celu uwzględnienia obgryzania paznokci oprócz fizycznych zniekształceń spowodowanych samoistnym uszkodzeniem paznokci lub tkanek okołopaznokciowych przez skubanie lub ciągnięcie. Na ogół jednak jest ono zarezerwowane dla ręcznego usuwania płytki paznokciowej. Badanie osób z onychotillomanią może wykazać okołopaznokciowe nadżerki i skorupy związane z nieprawidłowościami powierzchni płytki paznokciowej.5 Uszkodzeniem może być po prostu zmniejszenie lub brak paznokci. Melanocyty macierzy mogą być stymulowane przez przewlekły uraz, co może skutkować melanonychią podłużną.6
Onychotillomania została sklasyfikowana jako deformacja nawykowa, która może wystąpić po stresie psychologicznym i emocjonalnym lub jako forma OCD.7 Jednak deformacja nawykowa może nie odpowiadać prawdziwej definicji onychotillomanii, chociaż leczenie farmakologiczne jest podobne. Urojenia paranoidalne i psychozy również były związane z onychotillomanią,8 podobnie jak zespół Smitha-Magenisa. Szacuje się, że ta wrodzona anomalia związana z upośledzeniem umysłowym występuje u 1 na 25 000 osób. Zachowania samookaleczające występują u 70% pacjentów i obejmują onychotillomanię.9 W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić zespół Lescha-Nyhana.
U osób z onychotillomanią należy rozważyć leczenie zaburzeń psychicznych leżących u jej podłoża. Oprócz onychotillomanii do częstszych objawów OCD w dermatologii należą trichotillomania, onychofagia, trądzik pospolity i wypryski neurotyczne.10 OCD najczęściej ujawnia się w dzieciństwie, chociaż takie zachowania, jak obsesyjne mycie rąk, fobia przed AIDS i inne dermatozy psychosomatyczne można zaobserwować we wszystkich grupach wiekowych.
Jednak nie u każdego pacjenta z onychotillomanią OCD leży u podłoża innych zaburzeń psychicznych. Zanim dojdzie się do wniosku, że u pacjenta z onychotillomanią występuje OCD, należy wykluczyć inne psychiatryczne możliwości diagnostyczne, głównie urojenia i proste zaburzenie nawykowe (deformacja nawyku). Kluczowym rozróżnieniem między obsesją a urojeniami jest obecność lub brak wglądu ze strony pacjenta. Pacjenci z obsesjami mają większy wgląd w siebie niż pacjenci z urojeniami. Pacjenci z OCD często przepraszają za swoje zachowanie.10 Pacjentów z nawykową deformacją paznokci można odróżnić od prawdziwej onychotillomanii, ponieważ mogą oni tylko nieświadomie pocierać paznokcie, a nie rzeczywiście je obrywać.
Ważne jest, aby podstawowe zaburzenie psychiczne zostało zdefiniowane poprzez ocenę psychiatryczną, a następnie leczenie lekami psychoaktywnymi.11 Powszechne metody leczenia OCD obejmują psychoterapię indywidualną i terapię behawioralną. Ponadto istnieją 3 leki doustne powszechnie stosowane ze względu na ich działanie przeciwobsesyjno-kompulsyjne, a mianowicie klomipramina, fluoksetyna i fluwoksamina.9 Paroksetyna, sertralina, mieszany inhibitor wychwytu wenlafaksyny i citalopram są najnowszymi lekami stosowanymi w leczeniu OCD.12 Chlorowodorek fluoksetyny również okazał się pomocny, szczególnie w leczeniu onychotillomanii.12 Ponadto pimozyd był stosowany w leczeniu onychotillomanii.8 Stosowano również leczenie miejscowe, wykorzystując niesmaczne preparaty nakładane na paznokcie w celu zniechęcenia do obgryzania i żucia paznokci.5 Metoda bariery fizycznej okazała się skuteczna u naszego młodszego pacjenta, ale nie była skuteczna w leczeniu naszego starszego pacjenta.
Onychotillomania jest wymieniana w literaturze jako obejmująca zarówno pociąganie za paznokcie, jak i ich obgryzanie, ale dwóch naszych pacjentów wykazywało najbardziej klasyczną formę onychotillomanii, polegającą na skubaniu i ciągnięciu paznokci, jak pierwotnie określano ten termin. Żaden z naszych pacjentów nie miał tego, co można by sklasyfikować jako deformację nawykową. Spekulujemy, że onychotillomania może być podzielona na grupę wyrywania/wyrywania paznokci, grupę obgryzania paznokci oraz kombinację tych dwóch typów. W każdym przypadku wskazane jest poszukiwanie etiologii innej niż samookaleczenie, takiej jak uraz mechaniczny lub tarcie, infekcja grzybicza lub inna forma dystrofii paznokci. Jednak w przypadku rozpoznania onychotillomanii, oprócz okluzji w celu zapobiegania samouszkodzeniom, uzasadnione jest skierowanie do psychiatry i leczenie przez niego ze względu na silny związek z chorobami psychicznymi, a mianowicie z OCD.