Abstract
Ten przypadek zwraca uwagę na rzadkie występowanie dużego łagodnego zwapniałego guzka lewego płata tarczycy z towarzyszącymi objawami obturacyjnymi. Nietypowo, zwapnienie było konfluentne z podobnymi zwapniałymi guzkami w płaszczyźnie tkanki podskórnej. Objawy ustąpiły po całkowitej tyreoidektomii.
1. Wprowadzenie
Zwyrodnienie torbielowate z krwawieniem i następowym zwapnieniem może być widoczne w długo utrzymujących się wolem wieloguzkowym. Jednak duże zwapniałe guzki tarczycy powodujące objawy niedrożności z odchyleniem tchawicy nie są często opisywane w literaturze. Opisujemy przypadek pacjenta z dużym zwapniałym guzkiem tarczycy z towarzyszącymi objawami niedrożności i odchylenia tchawicy. Co niezwykłe, zwapniały guzek był widoczny w płaszczyźnie tkanki podskórnej pomiędzy mięśniami pasa.
2. Prezentacja przypadku
70-letni Tamil ze Sri Lanki z dobrze kontrolowaną cukrzycą typu 2 i wolem w wywiadzie przez 30 lat zgłaszał się z bolesnym powiększeniem wola po lewej stronie przez jeden miesiąc. Miał stopniowo nasilające się trudności w oddychaniu z przerywaną dysfagią w przypadku pokarmów stałych. Nie miał objawów miejscowego nacieku i był klinicznie w stanie eutyreozy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono twardą masę pochodzącą z lewego płata tarczycy o wymiarach 8 cm × 7 cm z wyraźnym odchyleniem tchawicy na stronę prawą. Ponadto w płaszczyźnie tkanki podskórnej przed masą znajdowały się dwa ruchome guzki (ryc. 1). Nie stwierdzono rozrostu zausznego ani podobojczykowego po stronie lewej. Prawy płat tarczycy był umiarkowanie powiększony i miał liczne wyczuwalne palpacyjnie guzki. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych szyjnych. Badanie ultrasonograficzne wykazało duży zwapniały guzek tarczycy lewej i kilka guzków powierzchownych. Zewnętrzne powierzchnie guzków były ograniczone echogeniczną linią sugerującą powierzchniowe zwapnienie. Wewnętrzna struktura echogeniczna guzków nie była dobrze widoczna z powodu artefaktów pochodzących od zwapnień powierzchniowych. Prawy płat tarczycy wykazał jedynie cechy łagodności. W badaniu radiologicznym szyi uwidoczniono zwapniały płat lewy z istotnym odchyleniem tchawicy na stronę przeciwną (ryc. 2 i 3). Stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) i wolnej tyroksyny (T4) było w granicach normy. Cytologia aspiracyjna cienkoigłowa (FNAC) wykonana pod kontrolą USG wykazała rozproszone makrofagi, limfocyty i wielojądrzaste komórki olbrzymie na eozynofilowym tle ze skąpym koloidem. Cechy te były zgodne z łagodną torbielą (Thy 2).
Pacjentkę poddano całkowitej tyreoidektomii. Zauważono dwa zlepione guzki w płaszczyźnie tkanki podskórnej rozciągające się przez powięź głęboką między mięśniami pasa do zwapniałego guzka lewego płata. Powięź głęboka i mięśnie taśmowe były rozrzedzone i przylegały do zwapniałego lewego płata (ryc. 4). Podział mięśni poprzecznie prążkowanych po lewej stronie był konieczny, aby zmobilizować i uwolnić lewy płat zawierający zwapniały guzek.
Makroskopowa ocena preparatu obejmowała tarczycę z płatem prawym o wymiarach 45 × 25 × 20 mm, cieśnią o wymiarach 65 × 15 × 4 mm i powiększonym płatem lewym o wymiarach 80 × 75 × 55 mm. Zewnętrzna powierzchnia gruczołu była gładka. There were two confluent nodules over the anterior surface of the left lobe measuring 12 × 8 × 8 mm and 10 × 8 × 6 mm with a smooth outer surface.
Histology of the thyroid revealed an encapsulated left lobe lesion composed of a thick fibrous wall with foci of calcification. W obrębie torebki obecny był gęsty odczyn zapalny złożony z limfocytów, piankowatych histiocytów i rozproszonych wielojądrowych komórek olbrzymich. Światło wypełnione było bezpostaciowym, eozynofilowym materiałem z rozpadlinami cholesterolu. Poza włóknistą ścianą widoczna była cienka obwódka zbitej tkanki tarczycy. Wycinki z guzków zbiegających się wykazały podobne cechy histopatologiczne i wykazały zmianę enkapsulowaną, otoczoną cienką włóknistą torebką. Wypełniały je liczne komórki olbrzymie typu ciała obcego oraz pieniste histiocyty z domieszką bezpostaciowego materiału eozynofilowego i rozpadlin cholesterolowych. Nie uwidoczniono tarczycy ani tkanki limfoidalnej. Prawy płat i cieśń wykazywały cechy wola gromadzącego koloidy. W całym preparacie nie stwierdzono cech złośliwości. Ogólnie rzecz biorąc, cechy głównego zwapniałego guzka w lewym płacie i dwóch mniejszych zlewnych guzków były zgodne z torbielą koloidową z wtórnymi zmianami obejmującymi zwapnienie i przewlekły stan zapalny. Pacjent miał spokojny przebieg pooperacyjny z ustąpieniem objawów obturacyjnych. Został wypisany w pierwszej dobie pooperacyjnej na tyroksynie w dawce 100 mg dziennie i pozostał zdrowy bez żadnych objawów obturacyjnych podczas trzymiesięcznej rutynowej kontroli ambulatoryjnej.
3. Dyskusja
Ten przypadek podkreśla rzadkie występowanie dużego zwapniałego guzka tarczycy, który doprowadził do istotnych objawów obturacyjnych. W przeciwieństwie do innych zgłoszonych przypadków, to zwapnienie nie było związane z nowotworem złośliwym. Ponadto, miał kilka cech, które różniły się znacznie od powszechnie zgłaszanych zwapnień skorupki jajka. Należą do nich rozmiar, który jest zwykle ograniczony do maksymalnej średnicy 2 do 3 centymetrów, ogniskowe rozmieszczenie i brak objawów uciskowych, zwłaszcza krótkotrwałych, szybko postępujących objawów. Nasz pacjent miał znacznie większy pojedynczy zwapniały guzek powodujący objawy uciskowe, które postępowały w ciągu miesiąca. Zwapniałe guzki powodujące postępujące objawy w krótkim czasie są rzadkie, ponieważ mają tendencję do powolnego wzrostu przez długi okres czasu. Ponadto, ocena patologiczna nie wykazała obecności niedawnego krwotoku, ostrego zapalenia lub nowotworu złośliwego, które są typowymi przyczynami szybko postępujących objawów. Dlatego też przyczyna postępujących objawów nie jest oczywista. Ponadto, u tego pacjenta zwapnienie było konfluentne z podobnymi zwapniałymi guzkami w powierzchownych płaszczyznach tkankowych, co jest zjawiskiem niezwykłym. Podobieństwo histologiczne do głównego guzka lewego płata sugeruje pochodzenie z tarczycy.
Lyons i wsp. opisali podobnego pacjenta z dużym wolem uwapnionym za mostkiem, u którego występowały podobne objawy obturacyjne. Ich pacjent wymagał manubriotomii z powodu znacznego rozrostu wola za mostkiem podczas całkowitej tyreoidektomii. Jednak konfluentne, zwapniałe guzki w płaszczyźnie powierzchownej tkanki nie są wcześniej opisywane w literaturze. Przyczyna tej nietypowej manifestacji nie jest jasna.
Większość wola z oznakami i objawami niedrożności jest łagodna, z czego około 50% jest pochodzenia wieloguzkowego. Poza rutynowymi badaniami do określenia wielkości wola można wykorzystać odpowiednie badania obrazowe z użyciem RTG szyi i TK lub MRI. Podjęto jednak decyzję o odstąpieniu od badania TK, ponieważ guzek był ruchomy i nie stwierdzono rozszerzenia zaostrzowego.
Ultrasonografia jest ważna w określeniu wola. Jeśli podejrzewa się złośliwość, wskazane jest wykonanie FNAC. U naszej pacjentki FNAC sugerował łagodną torbiel. Raki tarczycy są coraz częściej wykrywane zarówno w krajach rozwijających się, jak i rozwiniętych, a w niektórych sytuacjach rozpoznanie może być trudne jedynie na podstawie rutynowo wykonywanych badań histopatologicznych. Dlatego w wątpliwych przypadkach klinicyści powinni również rozważyć wykonanie badania immunohistochemicznego, aby podjąć decyzję o strategii postępowania pooperacyjnego, ponieważ zarówno zmiany łagodne, jak i złośliwe mogą ukrywać się w zwapniałych wolakach .
4. Wnioski
Zwapnienie dużego guzka tarczycy jest rzadkim zjawiskiem, które może być przyczyną postępujących objawów obturacyjnych. U opisywanej pacjentki zwapnienie było konfluentne z podobnymi zwapniałymi guzkami w płaszczyźnie podprzeponowej i podskórnej. Większość takich wola obstrukcyjnego jest łagodna. W celu określenia rozległości wola przed operacją konieczne może być wykonanie badań obrazowych z użyciem RTG klatki piersiowej i szyi oraz TK lub MRI.
Zgoda
Przed zebraniem danych uzyskano od pacjenta pisemną zgodę na publikację.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
Wkład autorów
UJ, PW i OB przyczynili się do zebrania informacji i napisania manuskryptu. SS przyczynił się do napisania i ostatecznego zatwierdzenia manuskryptu.