Historia
Pacjentka jest 71-letnią kobietą. Zgłasza się ze skargami na postępującą utratę równowagi w pozycji stojącej, silny ból pleców i pośladków oraz umiarkowane obrzęki neurogenne.
Badanie
Pacjentka jest zdrowo wyglądającą kobietą rasy kaukaskiej.
Notatki z badania:
- Ambuluje z postawą kifotyczną i wymienia w lewo
- Toleruje zgięcie, stawia opór przy wyproście
- Ból pośladka R>L, brak radikulopatii
- Motoryczne 5/5 obustronnie, NL badanie czuciowe
- NL ROM biodra i kolana bez bólu
Przed leczeniem wyniki HRQOL:
- ODI: 42
- Ból pleców NRS: 8/10
- Ból nóg NRS: 8/10
Pierwsze leczenie
Pacjent zgłasza postępujące objawy pomimo następującego leczenia w ciągu ostatnich 2 lat:
- Rest
- ograniczenie aktywności
- NSAIDy
- Terapia fizyczna, w tym ćwiczenia w wodzie
- Bloki nadtwardówkowe
Zdjęcia przed leczeniem
Ryc. 1: Zdjęcia kliniczne przed leczeniem
Rysunek 2: Zdjęcie rentgenowskie PA (lewe) i boczne 36″ stojące. Widoczna jest skolioza piersiowo-lędźwiowa 70° i łagodna lista koronalna w lewo. Lewy bark jest lekko obniżony. Istnieje (+) równowaga strzałkowa, ale wielkość jest słabo określona. Uwaga: Biodra nie są uwidocznione, więc położenie miednicy nie jest znane.
Ryc. 3: Boczny mielogram/CT scan. Zwróć uwagę na spondylolistezę przy L5-S1.
Rycunki 4 i 5 to osiowe mielogramy/CT skany L3-L4 (Rysunek 4) i L4-L5 (Rysunek 5). Zwróćcie uwagę na zwężenie kręgosłupa na poziomie L4-L5.
Ryc. 4
Ryc. 5
Diagnoza
Mimo nieoptymalnych zdjęć rentgenowskich 36″ (Ryc. 2), które nie pozwalają na pomiar nachylenia miednicy, nasilenie (+) równowagi strzałkowej można również ocenić na zdjęciu rentgenowskim PA (Ryc. 2) i bocznym zdjęciu klinicznym (Ryc. 1).
Extent of pelvic retroversion, in an attempt to compensate for loss of lumbar lordosis, can be seen on the PA view of the pelvis (champagne glass pelvis-see below in Figure 6).
Ryc. 6
Co najważniejsze, boczne zdjęcie kliniczne ujawnia utratę lordozy lędźwiowej, utratę normalnego konturu pośladków i potrzebę zgięcia kolan w celu utrzymania równowagi w pozycji stojącej. Rycina 7 (poniżej) pokazuje to.
Wszystkie te czynniki demonstrują słabo skompensowaną (+) równowagę strzałkową, która może być niedoszacowana na zdjęciach rentgenowskich w pozycji stojącej.
Rycina 7
Zaproponuj leczenie
Powiedz, jak leczyłbyś tego pacjenta, wypełniając poniższą krótką ankietę. Twoja odpowiedź zostanie dodana do wyników naszej ankiety poniżej.
Wybrane leczenie
Dekompresja i zespolenie T10 – miednicy z wielokrotnymi osteotomiami i umocowaniem kości biodrowej w celu korekcji deformacji w płaszczyźnie strzałkowej i wieńcowej
Obrazy po leczeniu
Ryc. 8: Zdjęcia rentgenowskie PA i boczne 36″ w pozycji stojącej 2 lata po operacji pokazują korekcję skoliozy i przywrócenie lordozy. Łagodna kifoza powyżej punktu końcowego T10 nasuwa pytanie o ryzyko PJK i czy fuzja do T4 byłaby lepszym rozwiązaniem. Brak progresji w ciągu 2 lat po operacji.
Wyniki
Korekcja chirurgiczna spowodowała poprawę w zakresie bólu pleców i nóg, równowagi w pozycji stojącej i tolerancji chodzenia.
Na rycinie 9 (poniżej) należy zwrócić uwagę na boczną postawę stojącą z przywróceniem lordozy lędźwiowej, przywróceniem konturu pośladków i możliwością stania z wyprostowanymi kolanami.
Rycina 9
Post-operacyjne wyniki HRQOL:
- ODI: 16
- Ból pleców NRS: 2/10
- Ból nóg NRS: 0/10
Dyskusja o przypadku
Chief, Division of Spinal Disorders
Sonntag Chair of Spine Research
Ten przypadek skoliozy zwyrodnieniowej u dorosłych ilustruje częstą prezentację pacjenta dla chirurga zajmującego się leczeniem dorosłych, której częstość występowania będzie wzrastać wraz z dalszym starzeniem się populacji. Robocza wiedza o tym schorzeniu i różne techniki korekcyjne, którymi można się zająć, są dobrze zilustrowane w tym przypadku.
Ale preferujemy prawdziwe 36-calowe filmy kasetowe z odpowiednią wizualizacją głów kości udowych, aby właściwie ocenić i zarejestrować występowanie miednicy i nierównowagę strzałkową, jesteśmy świadomi, że nie zawsze jest to wykonalne w praktyce każdego chirurga. Zgadzamy się z autorem, że stopień retrowersji miednicy, wyraźny wskaźnik częściowo skompensowanego braku równowagi, może być doceniony zarówno na radiogramach, jak i na zdjęciach postawy pacjenta.
Nie wspomniano w tym przypadku o minimalnie inwazyjnych technikach podczas omawiania opcji leczenia. Może to być celowe, ponieważ autor mógł uważać, że nie można ich zastosować u tego konkretnego pacjenta. Dla osób doświadczonych w takich technikach alternatywnym podejściem do wymienionych, całkowicie akceptowalnych metod leczenia może być procedura hybrydowa obejmująca zarówno techniki MIS, jak i otwarte.
Po stronie technik minimalnie inwazyjnych wymagałoby to zarówno wielopoziomowego umieszczenia klatki międzytrzonowej (z wykorzystaniem odpowiedniego systemu retraktorów i neuromonitoringu), jak i tylnego przezskórnego umocowania śrubami pedikularnymi. W ten sposób można uzyskać zarówno pośrednią dekompresję elementów nerwowych, jak i solidną stabilizację konstrukcji.
Uwolnienie więzadła podłużnego przedniego może być wykonane w czasie zespolenia międzytrzonowego przednio-bocznego, z umieszczeniem klatek hiperlordotycznych, w celu przywrócenia lordozy w taki sam sposób, jak w przypadku osteotomii tylnych.
Na koniec, poziom L5-S1 zostałby poddany otwartemu/MIS TLIF lub przedniemu lędźwiowemu zespoleniu międzytrzonowemu.
Zważywszy na obecny stopień nierównowagi strzałkowej, uważamy jednak, że metoda leczenia wybrana przez autora była najbardziej odpowiednia, a jego radiogramy pooperacyjne i wyniki są godne pochwały. Ostrzegamy, że próba zastosowania technik MIS u takich pacjentów może być dość trudna i nie powinna być podejmowana przez chirurgów w początkowej fazie nauki.
Jedną z ostatnich pereł, które możemy zaoferować, jest potrzeba przedoperacyjnej oceny jakości kości poprzez skan DEXA u tych pacjentów przed jakąkolwiek interwencją chirurgiczną. Uważamy to za nieocenione w zapobieganiu zarówno śródoperacyjnemu wyciąganiu śrub, jak i późnemu pojawieniu się proksymalnej kifozy węzłowej.
Aczkolwiek preferujemy prawdziwe, 36-calowe filmy kasetowe z odpowiednią wizualizacją głów kości udowych, aby właściwie ocenić i zarejestrować nachylenie miednicy i nierównowagę strzałkową, jesteśmy świadomi, że nie zawsze jest to wykonalne w praktyce każdego chirurga. Zgadzamy się z autorem, że stopień retrowersji miednicy, wyraźny wskaźnik częściowo skompensowanego braku równowagi, może być doceniony zarówno na radiogramach, jak i na zdjęciach postawy pacjenta.
Nie wspomniano w tym przypadku o minimalnie inwazyjnych technikach podczas omawiania opcji leczenia. Może to być celowe, ponieważ autor mógł uważać, że nie można ich zastosować u tego konkretnego pacjenta. Dla osób doświadczonych w takich technikach alternatywnym podejściem do wymienionych całkowicie akceptowalnych metod leczenia mogła być procedura hybrydowa obejmująca zarówno techniki MIS, jak i otwarte.
Po stronie technik minimalnie inwazyjnych wiązałoby się to zarówno z wielopoziomowym umieszczeniem klatki międzytrzonowej (z wykorzystaniem odpowiedniego systemu zwijającego i neuromonitoringu), jak i z tylnym przezskórnym umocowaniem śruby wieńcowej. Dzięki temu można uzyskać zarówno pośrednią dekompresję elementów nerwowych, jak i solidną stabilizację konstrukcji.
Uwolnienie więzadła podłużnego przedniego może być wykonane w czasie zespolenia międzytrzonowego przednio-bocznego, z umieszczeniem klatek hiperlordotycznych w celu przywrócenia lordozy w taki sam sposób, jak w przypadku osteotomii tylnych.
Na koniec, poziom L5-S1 może być objęty otwartym/MIS TLIF lub zespoleniem międzytrzonowym przednim lędźwiowym.
Jedną z ostatnich pereł, które możemy zaoferować, jest potrzeba przedoperacyjnej oceny jakości kości poprzez skan DEXA u tych pacjentów przed jakąkolwiek interwencją chirurgiczną. Uważamy to za nieocenione w zapobieganiu zarówno śródoperacyjnemu wyrwaniu śruby, jak i późnemu wystąpieniu proksymalnej kifozy łączeniowej.
.