Suprachoroidale bloeding kan optreden bij incisiechirurgie binnen het oog en soms bij trauma, en kan een aanzienlijke morbiditeit van het oog veroorzaken. Het kan intraoperatief of postoperatief optreden. Hoewel er geen standaard behandelingsprotocol bestaat, beschrijven wij in dit artikel de parels die wij nuttig vonden bij de behandeling van ogen met deze aandoening. De belangrijkste overwegingen zijn vroege opsporing, optimale medische behandeling met nauwgezette follow-up, en in sommige gevallen een minimaal invasieve operatie op het juiste moment. Een succesvolle behandeling verhoogt de kans op visueel herstel.
Figuur 1. B-scan echografie van appositionele hemorragische choroïdale loslatingen met gedeeltelijk vloeibaar geworden stolsel.
EERLIJKE ONTDEKKING
Hemorragische choroïdale loslatingen kunnen worden geïdentificeerd via fundusonderzoek of op B-scan echografie. De belangrijkste klinische kenmerken die moeten worden beoordeeld zijn of er appositionele choroïdale loslatingen bestaan (figuur 1) en, minder vaak voorkomend, of de intraoculaire druk (IOP) verhoogd is secundair aan hoeksluiting. Indien deze bevindingen ontbreken, is medische behandeling, zoals hieronder beschreven, aangewezen. De aanwezigheid van appositionele choroïdale loslatingen of hoeksluitingsglaucoom verhoogt de waarschijnlijkheid dat chirurgie nodig is. Indien chirurgie vereist is, blijft medische behandeling van cruciaal belang tot chirurgische drainage plaatsvindt.
OPTIMIZED MEDISCHE BEHANDELING
Er zijn geen grote gerandomiseerde studies die specifieke benaderingen van medische behandeling ondersteunen. Voor ogen met focale of niet-appositionele choroïdale loslatingen behandelen cycloplegie en hoge dosis topische steroïden gewoonlijk op doeltreffende wijze de ontsteking en het ongemak van de patiënt en leiden tot het verdwijnen van de choroïdale loslating na enkele weken. Orale gabapentine, orale steroïden, en subtenon steroïden injectie zijn ook gebruikt met wisselend succes.
Patiënten die medische behandeling krijgen, hebben nog steeds regelmatige follow-up nodig. Sommige artsen pleiten voor het tijdelijk stoppen van systemische anticoagulantia en moedigen patiënten aan activiteiten te vermijden die het Valsalva-manoeuvre induceren of de bloeddruk verhogen totdat de choroidale bloeding is verdwenen.
AT A GLANCE
– Suprachoroidale bloeding is een potentiële complicatie van incisie intraoculaire chirurgie die een aanzienlijke oculaire morbiditeit kan veroorzaken.
– Hoewel er geen standaard behandelingsprotocol bestaat, verhoogt een succesvolle behandeling de kans op visueel herstel.
– Als het oog geopereerd moet worden, moet dit op het juiste moment gebeuren en minimaal invasief zijn.
TIMING VAN DE SURGERY
De doelen van chirurgisch ingrijpen zijn onder andere het afvoeren van de bloeding uit de suprachoroïdale ruimte en het handhaven van de normale oculaire anatomie na de operatie. De klassieke aanbeveling is om 10 tot 14 dagen te wachten om het stolsel vloeibaar te laten worden alvorens de drainage uit te voeren, om het wegvloeien van de bloeding met minimale manipulatie te maximaliseren.1 Seriële B-scan ultrasonografie kan ook helpen bepalen wanneer het stolsel wordt opgelost. Onmiddellijke chirurgie is zelden noodzakelijk, behalve in het geval van ongecontroleerde IOP.
Gevolgde rhegmatogene netvliesloslating en vastgehouden lensmateriaal kunnen redenen zijn om onmiddellijke interventie te overwegen, maar het kan moeilijk zijn om de nodige chirurgische manoeuvres uit te voeren in ogen met appositionele loslatingen of grote choroïdale bloedingen. Het kan moeilijk zijn om een betekenisvolle hoeveelheid bloed te verwijderen in de eerste dagen na het ontstaan van een choroïdale bloeding. In deze gevallen moet de operatie worden uitgevoerd zodra voldoende bloeding is gedraineerd om een veilige vitrectomie mogelijk te maken.
SURGISCHE BEHANDELINGEN
Er bestaat niet één beste techniek, en de benadering hangt grotendeels af van de voorkeur van de chirurg. Er zijn vele combinaties van uitwendige drainage met of zonder intraoculaire infusie, pars plana vitrectomie en sclerale buckling instrumentatie gebruikt.
Infusie
Het handhaven van fysiologische IOP kan worden bereikt met zowel anterieure als posterieure kamerinfusie. De omvang van de choroidale loslating en de mogelijkheid om een posterieure infuuscanule zichtbaar te maken, zijn van invloed op de plaats van infusie. Indien anterieure infusie wordt gebruikt, maken wij een paracentese met een 20-gauge microvitreoretinaal (MVR) mesje of een 30˚ sideport super-sharp mesje en gebruiken wij de Lewicky anterior chamber maintainer (Storz Ophthalmic Instruments) omdat deze een geribbelde canule heeft die een stabielere positionering in de paracentese mogelijk maakt. Het voorste infuus kan worden aangesloten op het infuus van de vitrectomiemachine.
Andere chirurgen geven er de voorkeur aan een 25-gauge vitrectomie-infuus in de voorste kamer te plaatsen na het maken van een hoornvlieswond.2 Wij hebben af en toe een 25-gauge vlindernaald geplaatst met het infuus ingeschakeld, vooral bij ogen met een vlakke voorste kamer.
Als infusie achteraan kan worden gebruikt, overwegen wij een 6-mm canule te gebruiken die 2 mm tot 2,5 mm achteraan de limbus wordt geplaatst. Wij maken geen hoek aan deze canules; wij plaatsen ze loodrecht op de sclera, indien mogelijk. Deze wijzigingen vergemakkelijken de visualisatie van de canule en de plaatsing anterieur van choroidale of retinale pathologie. De lensstatus van de patiënt zal een rol spelen bij de keuze en de plaats van het infuus.
Afvoer
We voeren een bindvliesperitomie uit in het (de) kwadrant(en) dat (die) de grootste omvang van de choroidale loslating omvat(en) (gewoonlijk preoperatief bepaald door B-scan ultrasonografie) en maken een lus in de aangrenzende rectusspieren met 4-0 zijden tractiehechtdraad. We gebruiken dan een 57 scleral blade (meerdere leveranciers) om een 3 mm radiale sclerotomie te maken 4 mm tot 8 mm posterieur van de limbus (figuur 2) en gebruiken dan ofwel de 57 blade of een MVR blade om de choroidale bloeding binnen te dringen. We hebben ook een bewaakte drainagenaald gebruikt om de bloeding te draineren. Vaak is slechts één sclerotomieplaats nodig, maar er kunnen extra plaatsen worden gemaakt als de drainage ontoereikend is. Als we geen snelle drainage krijgen op één plaats, gaan we vrij snel naar een ander kwadrant.
Figuur 2. Intraoperatieve foto na plaatsing van infuus in de voorste kamer.
Figuur 3. Injectie van OVD met gelijktijdige drainage van suprachoroïdale bloeding.
De katoenen applicators worden tegen de oogbol geplaatst om de juiste IOP te handhaven. Een cyclodialyse spatel kan ook in de wond direct naast (parallel) aan de sclera worden geplaatst om eventueel gecoaguleerd bloed los te maken. Afhankelijk van de grootte van de sclerotomie kan vervolgens een 8-0 polyglactine hechtdraad worden gebruikt om de sclerotomieplaats te sluiten, hoewel sommige chirurgen er de voorkeur aan geven de wond open te laten om extra drainage van de bloeding mogelijk te maken.
Als er andere netvliespathologie aanwezig is, zoals een rhegmatogene loslating of achtergebleven lensmateriaal, kan deze ook worden behandeld zodra de sclerotomie is gesloten. We onderzoeken ook routinematig het netvlies op breuken of netvliesloslating. Als vitrectomie wordt uitgevoerd, kan het plaatsen van een gasbel helpen om de herstelde oculaire anatomie en IOP in stand te houden.
Andere chirurgen hebben succes gehad met verschillende chirurgische benaderingen, waaronder een transconjunctivale hechtingsloze benadering. Om dit uit te voeren, wordt een 25-gauge trocar met een canule met ventielen geplaatst onder een hoek van 15˚ ten opzichte van de sclera (parallel aan de sclera om het netvlies te vermijden), ongeveer 7 mm posterior van de limbus. Het draineren gebeurt op dezelfde manier als bij de hierboven beschreven techniek, met het potentiële voordeel van een meer gecontroleerde drainage door het gebruik van de canule met ventiel. Deze benadering kan ook voordelig zijn bij ogen met glaucoom, aangezien een relatief intact bindvlies toekomstige glaucoomchirurgie succesvoller kan maken. Na drainage wordt de canule verwijderd en wordt de plaats van de incisie dichtgeschroeid. Het proces kan indien nodig in andere kwadranten worden herhaald.
Met andere collega’s hebben wij onlangs het gebruik van een oogheelkundig viscochirurgisch apparaat (OVD) beschreven om de drainageprocedure te helpen.3 Bij een individu met suprachoroïdale bloeding secundair aan de plaatsing van een glaucoomdrainageapparaat, gebruiken wij een 20-gauge MVR mes om een volledige sclerotomie superotemporaal te maken. Na een eerste passieve drainage van de suprachoroïdale bloeding, injecteren we een OVD in de glasvochtholte vanuit een andere sclerotomie om een tamponade te creëren, choroïdale appositie vrij te geven en bijkomende drainage van de bloeding mogelijk te maken (figuur 3). We herhalen de drainage in andere kwadranten, indien nodig. Vergeleken met traditionele benaderingen, vermijdt deze techniek het gebruik van een infuuslijn, en de OVD helpt de IOP zowel intraoperatief als postoperatief op peil te houden.
KIES UW BEHANDELINGSPROCES
Hemorrhagische choroidale loslating kan een dilemma vormen voor de behandeling. Er bestaan talrijke benaderingen voor de behandeling van postoperatieve suprachoroïdale bloeding. Hoewel indien mogelijk medische behandeling de voorkeur geniet, is een chirurgische benadering met minimale manipulatie en maximale drainage ideaal om de anatomie van de oogbol te herstellen en visueel herstel te vergemakkelijken. Een recent beschreven techniek waarbij een intraoculaire tamponade met een OVD wordt gebruikt, kan helpen om de IOP zowel tijdens de operatie als in de vroege postoperatieve periode op peil te houden. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massale suprachoroïdale bloeding met centrale retinale appositie: een klinisch en echografisch onderzoek. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Transconjunctival drainage of serous and hemorrhagic choroidal detachment. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Tweedejaars Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None
Sunir J. Garg, MD
– Hoogleraar oogheelkunde, Thomas Jefferson University en de Wills Eye Retina Service, en Co-Director of Retina Research and Partner, Mid Atlantic Retina; beide in Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financiële onthulling: geen
Shree K. Kurup, MD
– Netvlieschirurg, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Financiële onthulling: geen