Beschrijving
Het klinisch interview is de meest gebruikelijke methode voor het verkrijgen van een gezondheidsgeschiedenis. Wanneer een persoon of een aangewezen vertegenwoordiger effectief kan communiceren, is het klinisch interview een waardevol middel voor het verkrijgen van informatie.
De informatie die de gezondheidsgeschiedenis omvat, kan worden verkregen uit de vorige dossiers van een persoon, het individu, of, in sommige gevallen, belangrijke anderen of verzorgers. De diepte en lengte van de anamnese wordt beïnvloed door factoren zoals het doel van het bezoek, de urgentie van de klacht of aandoening, de bereidheid of het vermogen van de persoon om informatie bij te dragen, en de omgeving waarin informatie wordt gezocht. Wanneer de omstandigheden het toelaten, kan een anamnese holistisch en uitgebreid zijn, maar soms is slechts een vluchtige beoordeling van de meest pertinente feiten mogelijk. In gevallen waarin het verzamelen van de anamnese verkort moet worden, concentreert de anamnese zich op de medische ervaringen van een persoon.
Gezondheidsgeschiedenissen kunnen op verschillende manieren worden georganiseerd. Vaak zal een organisatie zoals een ziekenhuis of kliniek een formulier, sjabloon, of computer databank die dient als een gids en documentatie-instrument voor de geschiedenis. Over het algemeen zijn de identificatiegegevens het eerste aspect dat in de anamnese aan bod komt.
Identificerende of demografische basisgegevens omvatten feiten zoals:
- naam
- geslacht
- leeftijd
- geboortedatum
- beroep
- gezinsstructuur of woonsituatie
- bron van verwijzing
Zodra de identificerende basisgegevens zijn verzameld, gaat de anamnese uitgebreid in op de reden voor het huidige bezoek. De reden voor het bezoek wordt soms aangeduid als de hoofdklacht of de huidige klacht. Zodra de reden voor het bezoek is vastgesteld, worden aanvullende gegevens gevraagd door te vragen naar details die een completer beeld geven van de huidige klinische situatie. Bijvoorbeeld, in het geval van pijn, moeten aspecten zoals plaats, duur, intensiteit, uitlokkende factoren, verergerende factoren, verlichtende factoren, en geassocieerde symptomen worden genoteerd. Het volledige beeld of verhaal dat met de hoofdklacht gepaard gaat, wordt vaak aangeduid als de “history of present illness” (HPI).
De review van systemen is een nuttige methode om medische informatie op een ordelijke manier te verzamelen. Dit onderzoek bestaat uit een reeks vragen over de huidige en vroegere medische ervaringen van de persoon. Het gaat meestal van algemene naar specifieke informatie. Een grondige registratie van relevante data is belangrijk om de relevantie van vroegere ziekten of gebeurtenissen voor de huidige toestand te bepalen. Een overzicht van systemen volgt gewoonlijk een volgorde van kop tot teen.
De benamingen voor categorieën in het overzicht van systemen kunnen variëren, maar bestaan over het algemeen uit variaties op de volgende lijst:
- hoofd, ogen, oren, neus, keel (HEENT)
- cardiovasculair
- respiratoir
- gastro-intestinaal
- genito-urinair
- integumentair (huid)
- musculoskeletaal, inclusief gewrichten
- endocrien
- zenuwstelsel, inclusief zowel centrale als perifere componenten
- psychisch, met inbegrip van psychiatrische kwesties
De vroegere en huidige medische voorgeschiedenis omvat details over geneesmiddelen die door de persoon worden gebruikt, evenals allergieën, ziekte, ziekenhuisopnames, procedures, zwangerschappen, milieufactoren zoals blootstelling aan chemicaliën, toxines of kankerverwekkende stoffen, en gewoonten op het gebied van gezondheidsonderhoud zoals borst- of teelbal zelfonderzoek of immunisaties.
Een voorbeeld van een reeks vragen zou het volgende kunnen zijn:
- Hoe zijn uw oren?
- Heeft u problemen met horen?
- Hebt u ooit problemen gehad met uw oren of met uw gehoor?
Als een persoon een voorgeschiedenis van problemen met het gehoor aangeeft, zou dit verdere vragen oproepen over medicijnen, operaties, procedures, of geassocieerde problemen in verband met de huidige of vroegere aandoening.
Naast identificatiegegevens, hoofdklacht, en beoordeling van systemen, omvat een uitgebreide gezondheidsgeschiedenis ook factoren zoals iemands familie en sociale leven, medische familiegeschiedenis, mentale of emotionele ziekten of stressoren, nadelige of heilzame gewoonten zoals roken of lichaamsbeweging , en aspecten van cultuur, seksualiteit en spiritualiteit die relevant zijn voor elk individu. De clinici stemmen hun stijl van interviewen ook af op de leeftijd, de cultuur, het opleidingsniveau en de attitudes van de personen die worden geïnterviewd.