I. Wat elke arts moet weten.
Gedissemineerde gonokokkeninfectie (DGI) is een veel voorkomende oorzaak van acute polyarthralgieën, polyarthritis of oligoarthritis bij gezonde jonge patiënten. Gonorroe is de tweede meest gemelde infectieziekte in de Verenigde Staten. Het is een belangrijke oorzaak van bekkenontstekingsziekten die kunnen leiden tot onvruchtbaarheid en chronische bekkenpijn. Aangenomen wordt dat gonokokken infecties de overdracht van humaan immunodeficiëntie virus (HIV) kunnen vergemakkelijken.
II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt gedissemineerde gonorroe heeft?
DGI komt voor als twee syndromen: 1) een bacteriëmische vorm die een triade van tenosynovitis, dermatitis, en polyarthralgias zonder purulente artritis omvat en 2) een septische artritis vorm die gekenmerkt wordt als een purulente artritis zonder geassocieerde huidlaesies. Veel patiënten zullen overlappende kenmerken van beide syndromen hebben. De tijd tussen infectie en klinische manifestaties kan variëren van 1 dag tot 3 maanden.
A. Geschiedenis Deel I: Patroonherkenning:
De typische patiënt met DGI is jong (jonger dan 40 jaar), met asymmetrische migrerende polyarthralgieën, tenosynovitis, en dermatitis. Er is meestal een recente geschiedenis van seksuele activiteit, vooral bij vrouwen ten tijde van de menstruatie, zwangerschap, of onmiddellijke postpartum periode. Aangeboren of verworven complementdeficiëntie en systemische lupus erythematosus, die geassocieerd is met complementdeficiëntie, kunnen het risico op het ontwikkelen van DGI verhogen. Huidletsels kunnen aanwezig zijn zoals kleine papels, pustels, of blaasjes met erythemateuze basis, erythema nodosum, of erythema multiforme.
B. Geschiedenis Deel 2: Prevalentie:
Er zijn wereldwijd 2 miljoen gevallen van Neisseria gonorrhoeae per jaar. In 2013 werden er meer dan 330.000 gevallen gemeld in de Verenigde Staten door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Het werkelijke aantal gevallen in die periode wordt geschat op 820.000. Verspreiding kan in 0,5%-3% van de gevallen voorkomen. Vrouwen worden meer getroffen dan mannen (3:1). Veel getroffen vrouwen hadden geen voorafgaande symptomen van infecties.
C. Geschiedenis Deel 3: Concurrerende diagnoses die gedissemineerde gonorroe kunnen nabootsen
DGI kan worden verward met bacteriële artritis (vooral meningokokkenartritis), hepatitis B, reactieve artritis, reumatoïde artritis, psoriatische artritis, lupus, acute reumatische koorts, infectieuze endocarditis, acute HIV-infectie, en secundaire syfilis. Artsen moeten ook parvovirus, mazelen, rodehond, sommige arbovirale infecties, de ziekte van Lyme, en jicht en andere kristalziekten in de differentiële diagnose opnemen.
D. Lichamelijke Onderzoeksbevindingen.
Lichamelijk onderzoek dient grondig te zijn en kan vaak helpen om de diagnose te bevestigen. Typische laesies die bij DGI worden gezien zijn pijnloze kleine papels, pustels, of blaasjes met erythemateuze basis. Het aantal laesies kan variëren van enkele tot 50. De meeste patiënten hebben tussen de 2 en 10 laesies. Andere huidbevindingen kunnen zijn: urticariële laesies, erythema nodosum, en erythema multiforme. De huidlaesies zijn van voorbijgaande aard. Ze kunnen tot 4 dagen aanhouden en verdwijnen met of zonder behandeling. Onderzoek van het bewegingsapparaat kan tenosynovitis laten zien, die kan worden geïdentificeerd op basis van zwelling van de peesschede met pijn bij beweging. Gewrichtszwelling kan aanwezig zijn. Een asymmetrische polyartritis kan optreden. De meest voorkomende betrokken gewrichten zijn de polsen, vingers, enkels, en tenen.
E. Welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?
Indien beschikbaar en gevalideerd voor het specifieke monster dat wordt getest, is een nucleïnezuuramplificatietest (NAAT) de diagnostische test bij uitstek voor gonokokken (evenals chlamydiale) infectie. Een NAAT kan worden gebruikt om monsters te testen die zijn afgenomen van de endocervix (vrouwen), vagina (vrouwen), urethra (mannen) en urine (mannen en vrouwen). Als een NAAT niet beschikbaar is, verdient een kweek de voorkeur.
Bloedkweek is meestal positief in de bacteriëmische vorm, terwijl de synoviale kweek vaak positief is in de septische artritisvorm. Bloed moet worden gekweekt in een verrijkt bouillonmedium. Synoviaal vocht moet op Thayer-Martin-media worden ingezonden. Een artrocentese van het betrokken gewricht moet worden uitgevoerd samen met vloeistofanalyse inclusief celtelling, kristalanalyse en kweek.
Naast synoviale vloeistofanalyse en kweek op Thayer-Martin-media moeten bij een patiënt met symptomen die wijzen op DGI huid-, orofaryngeale, urethrale (mannen), cervicale (vrouwen) en rectale kweken worden uitgevoerd op Thayer-Martin-media. Er moet een zwangerschapstest worden uitgevoerd.
Welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
Patiënten bij wie DGI wordt vermoed, lopen risico op andere seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals HIV en syfilis. Testen op chlamydia-infectie is niet nodig omdat de behandeling voor DGI tegelijkertijd een behandeling voor een mogelijke co-infectie met Chlamydia trachomatis moet omvatten.
Welke beeldvormende onderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
Radiografische gewrichtsveranderingen kunnen zwelling en gewrichtseffusie omvatten. Als er vernietiging van kraakbeen of osteomyelitis is, moet de diagnose DGI worden heroverwogen. Ultrasonografie kan nuttig zijn bij de evaluatie van gezwollen gewrichten voor bewijs van effusie en ontsteking. Tenosynovitis kan ook op echografie worden vastgesteld.
F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose.
Neen
III. Default Management.
Patiënten moeten worden behandeld met parenterale antibioticatherapie voor N. gonorrhoeae om de resistentie te dekken die in de specifieke gemeenschap wordt gezien. Als een patiënt weigert te worden opgenomen, probeer dan toch de initiële dosis parenteraal toe te dienen. Er is wijdverspreide resistentie van N. gonorrhoeae tegen andere middelen dan parenterale cefalosporines, daarom wordt aanbevolen dat de initiële therapie ceftriaxon 1gram (g) per dag is of een ander derde-generatie cefalosporine (spectinomycine wordt gebruikt voor penicilline-allergische patiënten en is buiten de Verenigde Staten verkrijgbaar). Patiënten met IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie op bèta-lactamines moeten desensibilisatie ondergaan, zodat zij met parenterale cefalosporines kunnen worden behandeld.
Patiënten met de septische artritisvorm van DGI hebben 7-14 dagen therapie nodig, samen met drainage van het betrokken gewricht via recidiverende naaldaspiratie of chirurgische drainage. Patiënten met de bacteriëmische vorm kunnen binnen 3 dagen reageren op de therapie en kunnen dan worden overgeschakeld op orale therapie met cefixime, ciprofloxacine of een andere chinolon als de kweken een volledige gevoeligheid voor het specifieke antibioticum aantonen; zo niet, dan moet de parenterale therapie worden voortgezet. Als DGI wordt gecompliceerd door meningitis, dan gedurende 10-14 dagen behandelen met parenterale therapie. Als het wordt gecompliceerd door endocarditis moet de patiënt ten minste 4 weken parenterale therapie krijgen.
Er moet een gelijktijdige behandeling zijn met een 7-daagse kuur van doxycycline 100 milligram (mg) tweemaal per dag of een dosis azithromycine 1 g om te behandelen voor mogelijke co-infectie met Chlamydia trachomatis. Vermijd doxycycline gebruik bij zwangere vrouwen.
A. Onmiddellijke behandeling.
Onmiddellijke behandeling moet omvatten:
-
Arthrocentese van gewrichtseffusies
-
Bloedkweken met gebruikmaking van verrijkt bouillonmedium en niet van natriumpolyanetholsulfonaat dat de groei van neisseriën remt
-
Kweek van mogelijke infectieplaatsen met gebruikmaking van Thayer-Martin-media (synoviaal, huidlaesie, urethraal, cervicaal, keel en rectaal)
-
geschikte antibioticatherapie
B. Tips voor lichamelijk onderzoek ter oriëntatie van de behandeling
Een grondig huidonderzoek om klassieke laesies te identificeren kan helpen om tot de juiste diagnose te komen
C. Laboratoriumonderzoeken om de reactie op en de aanpassingen van de behandeling te controleren.
Voor patiënten met de septische artritisvorm van DGI is een herhaalde artrocentese noodzakelijk. Als de patiënt effusie, ernstige gewrichtspijn, koorts of verhoogde witte bloedcellen (WBC) blijft houden, kan artroscopische of open chirurgische drainage nodig zijn.
D. Behandeling op lange termijn.
Alle seksuele partners van de patiënt moeten worden behandeld, ook als ze asymptomatisch zijn. Indien symptomatisch, dan behandelen als DGI. Asymptomatische patiënten moeten ceftriaxon 125mg intramusculair (IM) of cefixime 400mg per os (PO) krijgen gedurende 7 dagen met chlamydiale coïnfectietherapie van één dosis azitromycine 1 g oraal of doxycycline 100 mg PO tweemaal per dag.
E. Common Pitfalls and Side-Effects of Management
Patiënten met DGI kunnen co-infectieus zijn met chlamydia, syfilis en/of HIV. Behandeling voor mogelijke co-infectie met chlamydia is standaard. Patiënten moeten worden geëvalueerd op HIV, syfilis, en illegaal drugsgebruik.
De initiële behandeling voor DGI is een van de volgende:
-
Ceftriaxon 1 g per dag intraveneus (IV)/(IM) om de 24 uur
-
Cefotaxime 1 g IV om de 8 uur
-
Ceftizoxime 1 g IV om de 8 uur
-
Spectinomycine 2 g IM om de 12 uur voor penicilline-allergische patiënten (in 2006 stopgezet in de VS, maar beschikbaar in andere landen)
Behandel DGI parenteraal gedurende 24-48 uur na verbetering van klinische symptomen, daarna overschakelen indien kweken gevoeligheid voor oraal middel aantonen, zoals cefixime 400 mg tweemaal daags, ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags, doxycycline 100 mg tweemaal daags (indien niet zwanger), of amoxicilline 500 mg viermaal daags, gedurende 7-10 dagen.
IV. Management with Co-Morbidities
Comorbidities vereisen geen verandering in het standaard management van DGI. Mogelijke complicaties als gevolg van DGI worden in de onderstaande paragrafen beschreven.
A. Nierinsufficiëntie.
Embolie in de nieren kan het gevolg zijn van de zelden voorkomende complicatie van gonokokken endocarditis.
B. Leverinsufficiëntie.
Fitz-Hugh-Curtis syndroom of gonokokken perihepatitis presenteert zich als acute buikpijn met een gevoelige lever bij palpatie en verhoogde leverfunctietesten. Het kan het gevolg zijn van hematogene verspreiding, die meer bij mannen wordt gezien, of door verspreiding van de infectie via het retroperitoneale lymfatische systeem NAAT kan worden gebruikt de eileiders bij vrouwen.
C. Systolisch en diastolisch hartfalen
Vóór de antibioticatherapie voor DGI werd gonokokken-endocarditis gezien en maakte een kwart van de bacteriële endocarditis-gevallen uit. Nu is gonokokken endocarditis zeldzaam, maar de complicaties kunnen ernstig zijn. Patiënten kunnen talrijke huidletsels hebben, alsook emboli naar verschillende gebieden zoals de hersenen, de nieren en de ledematen. In zeldzame gevallen kunnen patiënten myocarditis, pericarditis, frictiewrijving en purulent pericardvocht ontwikkelen.
D. Coronaire Arteriële Ziekte of Perifere Vasculaire Ziekte
Een patiënt kan emboli naar de extremiteiten ontwikkelen als gevolg van gonococcen endocarditis, een zeldzame complicatie van DGI.
E. Diabetes of andere endocriene problemen
Neen
F. Maligniteit
Neen
G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).
Neen
H. Primaire longaandoening (COPD, Astma, ILD)
Neen
I. Maagdarm- of voedingsproblemen
Neen
J. Hematologische of coagulatieproblemen
Neen
K. Dementie of psychiatrische aandoeningen/behandeling
Neen
A. Overwegingen met betrekking tot ontslag tijdens opname in het ziekenhuis.
Wanneer een patiënt tijdens de opname koortsig blijft of de symptomen ondanks antibiotische therapie aanhouden, moet de diagnose in twijfel worden getrokken of moet het betrokken gewricht operatief worden gedraineerd om gewrichtsdestructie te voorkomen.
B. Verwachte verblijfsduur.
Minimaal 2-3 dagen om de ouderlijke therapie gedurende 24-48 uur te kunnen voortzetten nadat de klinische symptomen zijn verdwenen.
C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag.
Patiënten kunnen 1-2 dagen na het verdwijnen van de symptomen worden ontslagen.
D. Klinische follow-up regelen
Patiënt moet poliklinisch worden gevolgd 1 week na voltooiing van de antibiotische therapie.
Wanneer moet klinische follow-up worden geregeld en met wie?
Volgafspraak moet worden gemaakt voor een week na voltooiing van de antibiotische therapie, en eerdere kweekpositieve plaatsen moeten opnieuw worden gekweekt. De patiënt moet naar orthopedie voor evaluatie en verdere behandeling van het geïnfecteerde gewricht.
Welke tests moeten worden uitgevoerd vóór ontslag om het beste eerste bezoek aan de kliniek mogelijk te maken?
Vóór ontslag moet de patiënt een HIV- en syfilisevaluatie ondergaan.
Welke tests moeten poliklinisch worden besteld vóór of op de dag van het bezoek aan de kliniek.
Geen
E. Plaatsingsoverwegingen.
Neen
F. Prognose en begeleiding van de patiënt.
De prognose is goed. Patiënten moeten worden geïnstrueerd over de noodzaak om herinfectie te voorkomen door condooms en spermicide te gebruiken.
A. Core Indicator Standards and Documentation.
N/A
B. Passende profylaxe en andere maatregelen om heropname te voorkomen.
Om herhaling van DGI te voorkomen, moeten patiënten worden voorgelicht over manieren om seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen.
VII. What’s the evidence?
Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. “Emergence and spread of drug resistant “. J Urology. Vol. 184. pp. 851-2010.
Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. “Gonococcal and nongonococcal arthritis”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.
Tapsall, JW. ” and emerging resistance to extended spectrum cephalosporins”. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.
Hochberg, MC. “Rheumatology”. 2014.
Rice, PA. “Gonokokken artritis (gedissemineerde gonokokkeninfectie)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. “Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of and 2014”. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. pp. 1
Lancaster, J. “Update over behandelingsopties voor gonokokken infecties”. Farmacotherapie. vol. 35. 2015. pp. 856-868.
Wise, CM. “Gonokokkenartritis in een tijdperk van toenemende penicillineresistentie. Presentations and outcomes in 41 recent cases (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.
O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. “Disseminated gonococcal infection: a prospective analysis of 49 patients and a review of pathophysiology and immune mechanisms”. Medicine. vol. 62. Nov 1983. pp. 395