Onychotillomania は、強迫的操作による手足の爪の自己破壊が特徴の珍しい症状である。 本稿では，若年者と高齢者で異なる症状を呈したオニホティロマニアの2症例を報告する。
皮膚科疾患の少なくとも33％において，感情的・心理的要因が基礎疾患プロセスに影響を及ぼすとされている1。 爪甲剥離症は、その発症率が不明な疾患であり、爪を剥がしたり、傷つけたり、噛んだりしたいという強迫的または抗し難い衝動が特徴です。 この衝動は、意識的である場合と無意識的である場合があります。 オニホティロマニアという言葉は、ギリシャ語のonycho（爪）、tillo（引っ張る）、mania（狂気または熱狂）に由来しています。 精神医学的には、強迫性賭博、盗癖、火病、習慣性奇形、強迫性障害（OCD）などを含む衝動制御障害に分類されています。 よく知られているトリコチロマニア（抜毛症）は、200人に1人の割合で発症すると推定されています2。 しかし、爪かみ、爪かみ、癖のある変形を含めると、その発生率はトリコチロマニアを上回ると考えられるが、この考えには異論がある。 本報告では，若干異なる病態を示す2症例の爪噛み症について，その治療法について述べる．
症例報告
患者1-A 72歳の白人男性は、8ヶ月間の指の爪の欠損と痛みの病歴で皮膚科クリニックに紹介されました。 身体所見では左手2本の爪が欠損していた。 残った爪は厚く黄色で，遠位爪甲の欠損を認め，縦方向の隆起が顕著であった。 右手の爪はすべて正常であった。 生検の結果，上皮壊死が認められ，扁平苔癬や炎症は認められませんでした． 真菌培養結果は陰性であった。
患者は診察中、爪の検査に抗議し、対立的であった。 爪の診察を嫌がり、何度も引き下がった。 妻も同様で、爪を見ようとすると手をひっぱたくと報告している。 また、爪の下に “透明なベトベト “があり、摘んで取り除かなければならないと思っているとのことであった。 過去の病歴は、本態性振戦、慢性閉塞性肺疾患、うっ血性心不全が顕著であった。 本態性振戦に対してプリミドンとガバペンチン，不眠症に対して夜間にアルプラゾラムを服用していた。
検査所見と患者自身の告白から，爪甲剥離症と診断した。 骨髄炎を否定するために撮影されたX線写真の結果は陰性であった。 閉塞性包帯の使用を試みたが，残った爪や爪床を操作できないため，本人は爪の被覆を拒否した． また、精神医学的評価のための紹介も激しく拒否された。
患者2-22歳の白人男性は、数ヶ月前から足の爪に痛みを感じ、皮膚科クリニックを受診した。 身体所見では、右足の爪がすべて欠損していた。 残ったすべての足の爪とその下に血液が付着し，すべての爪床に血液が付着し，ほとんどの指の爪の下と指先に血液が付着していた。 患者は、指や爪に付着した血痕を前にしても、頑なに爪を抜くことを否定した。
二次感染を伴う爪甲剥離症が疑われたため、まずセファレキシンを内服し、足全体と指を覆うようにウンナブーツを装着して治療が行われた。 このブーツは週に1回交換された。 コメント
両症例とも、診察による明らかな身体所見と、患者1の自認により爪甲剥離症と診断した。
心理皮膚科学的問題は3つのカテゴリーに分類される。 一次性精神疾患（不安、うつ、妄想、強迫性障害）は、寄生虫症、神経症的切除、トリコチロマニア、オニコチロマニアなどの妄想を呈することがある。 二次性精神疾患では、患者は、にきび、ハンセン病、乾癬、白斑などの一次皮膚疾患による身体的または視覚的変形が原因で、精神的または感情的苦痛に耐えています4
以前は、爪かみという用語は、爪や爪周囲組織を摘んだり引っ張ったりして自ら引き起こす身体変形に加え、爪をかむことも含めて使用されていました。 しかし、一般には爪甲を手で剥がす行為に限定されている。 爪甲剥離症患者の検査では、爪板表面の異常に伴う爪周囲のびらんや痂皮が認められることがあります。5 単に爪が薄くなったり欠けたりするだけの損傷である場合もあります。 慢性的な外傷によりマトリックスメラノサイトが刺激され、縦走メラノニーキアを生じることがある6
爪甲状腺症は、心理的および感情的ストレス後に生じる習慣性奇形またはOCDの一種として分類されている7が、薬理療法は同様であっても習慣性奇形は爪甲状腺症の真の定義にあてはまらない可能性もある。 また、妄想や精神病も爪甲状咬合と関連しており8、スミス・マゲニス症候群も同様です。 この精神遅滞を伴う先天性異常は、25,000人に1人の割合で発生すると推定される。 鑑別診断には、Lesch-Nyhan症候群も含める必要があります。
爪甲状腺腫の患者には、基礎にある精神疾患の治療を検討する必要があります。 10 OCDは最も頻繁に小児期に発現するが、強迫性手洗い、AIDS恐怖症、その他の心身症はすべての年齢層で観察することができる。 爪水虫の患者がOCDであるという結論を出す前に、他の精神医学的診断の可能性、主に妄想や単純な習慣性障害（習慣性奇形）を除外する必要がある。 強迫観念と妄想の重要な区別は、患者側の洞察の有無である。 強迫観念のある患者は、妄想のある患者よりも洞察力がある。 10 習癖性変形症の患者は、無意識に爪をこするだけで、実際には爪を剥がさないという点で、真の爪甲状腺腫と区別することができる。
OCDの治療には、個人精神療法や行動療法が一般的で、精神鑑定とその後の精神活性剤による治療によって、基礎となる精神疾患を特定することが大切である。 パロキセチン、セルトラリン、混合取り込み阻害剤であるベンラファキシン、シタロプラムはOCDの治療薬として最近追加されたものである12。 また、塩酸フルオキセチンは、特に爪甲状腺症の治療に有用であることが分かっています。 5 物理的バリア法は、若い患者にはよく効いたようだが、高齢の患者の治療には効果がなかった。
爪甲牽引症は、文献上では爪を引っ張ることと噛むことの両方を含むとされているが、我々の2人の患者は、この用語が最初に作られたように爪を摘んで引っ張るという最も古典的な形の爪甲牽引症を示していた。 両者とも習慣性奇形と呼ばれるものはなかった。 いずれにせよ，機械的外傷，摩擦外傷，真菌感染症，他の爪ジストロフィーなど，自傷行為以外の病因を検討することが望まれる． しかし、爪甲剥離症の診断に至った場合、自己損傷を防ぐための閉塞に加えて、強迫性障害という基礎的な精神疾患との強い関連から、精神科医への紹介と治療が必要である。