Abstract
本例は、甲状腺左葉に閉塞症状を伴う大型良性石灰化結節を認めた稀有な症例である。 珍しく皮下組織面では同様の石灰化結節とコンフルエントであった。 甲状腺全摘術により症状は緩和された
1. はじめに
長期にわたる多結節性甲状腺腫では、出血を伴う嚢胞変性とそれに続く石灰化が見られることがある。 しかし、大きな石灰化した甲状腺結節が気管逸脱を伴う閉塞症状を引き起こすことは、文献上あまり報告されていない。 我々は、閉塞症状と気管逸脱を伴う大きな石灰化した甲状腺結節を持つ患者を報告する。 2.症例紹介
70歳のスリランカ・タミル人男性で、コントロール良好な2型糖尿病と30年来の甲状腺腫の既往があり、1ヶ月前から左側の甲状腺腫の疼痛拡大を指摘された。 呼吸困難が徐々に悪化し，固形物の嚥下困難が断続的に出現した． 局所浸潤の症状はなく，臨床的には甲状腺は正常であった． 診察の結果，左甲状腺葉に8cm×7cmの硬い腫瘤があり，気管は右側に大きく偏位していた． また、皮下組織面では腫瘤の前方に2つの可動性のあるしこりがあった（図1）。 左側には胸骨後方や鎖骨後方への進展はなかった。 右甲状腺葉は中程度に腫大し、複数の結節を触知した。 頸部リンパ節腫脹はなかった。 超音波検査では石灰化した大きな左甲状腺結節と少数の表在性結節を認めた。 結節の外表面には、表面石灰化を示唆するエコーラインが描出されていた。 結節の内部エコーは表面石灰化のアーチファクトのため明瞭に観察できない． 右甲状腺葉は良性の特徴のみを示した。 頸部X線撮影では、左葉に石灰化を認め、気管が反対側に大きく偏位していた（図2、図3）。 甲状腺刺激ホルモン（TSH）および遊離サイロキシン（T4）値は正常範囲内であった。 超音波ガイド下微細針吸引細胞診（FNAC）では，乏しいコロイドを伴う好酸性背景に，嚢胞マクロファージ，リンパ球，多核巨細胞が散在していた。 良性嚢胞の可能性が高い（図2）。 腫瘤の前方に扁平下（矢印B）、皮下（矢印C）の組織面に2つの圧痛、移動性の腫瘤を触知することができる。
This patient under the total thyroidectomy.この症例では甲状腺全摘術が施行された。 皮下組織面に2個の合流性結節を認め、紐状筋の間の深筋膜を通り、石灰化した左葉の結節に及んだ。 深筋膜と紐状筋は菲薄化し、石灰化した左葉に癒着していた（図4）。 石灰化した結節を含む左葉を可動化し摘出するためには左側の紐状筋の分割が必要であった
標本のマクロ評価では，右葉は45×25×20mm，島部は65×15×4mm，左葉の肥大部は80×75×55mmの甲状腺であった。 甲状腺の外表面は滑らかであった。
甲状腺の組織学的検査では，石灰化の病巣を伴う厚い線維性壁からなる左葉の被包性病変が認められた． 被膜内にはリンパ球，泡沫組織球，散在する多核巨細胞からなる密な炎症反応が存在した。 内腔は無定形の好酸球性物質で満たされ、コレステロールの裂け目があった。 線維性壁の外側には、圧縮された甲状腺組織の薄い縁が認められた。 合流した結節の切片も同様の病理組織学的特徴を示し，薄い線維性被膜に囲まれた被包性病変を示した。 異物型巨細胞と泡沫性組織球が多数認められ、非晶質好酸球とコレステロールの裂け目が混在していた。 甲状腺やリンパ組織は認められなかった。 右葉と峡部はコロイド貯留性甲状腺腫の特徴を示していた。 標本全体では悪性腫瘍の所見は認められなかった。 左葉の石灰化した主結節と2つの小結節の特徴は、石灰化と慢性炎症を含む二次的変化を伴うコロイド嚢胞に適合するものであった。 患者は閉塞症状が緩和され，術後は問題なく回復した。 術後1日目にサイロキシン100mgを服用して退院し，3ヶ月間の定期外来受診時には閉塞症状もなく健康な状態を維持した。 議論
本例は，甲状腺の大きな石灰化結節が重大な閉塞症状につながるという稀な現象を強調したものであった。 他の報告例とは異なり、この石灰化は悪性腫瘍を伴わなかった。 さらに、この症例は、一般的に報告されている卵殻石灰化とは大きく異なるいくつかの特徴を有していた。 それらは、通常最大径2〜3cmに制限される大きさ、局所的な分布、圧迫症状、特に短時間で急速に進行する症状がないことである。 この患者は、より大きな単一の石灰化結節を有し、1ヶ月間にわたって進行する圧迫症状を呈していた。 石灰化結節は長い時間をかけてゆっくりと成長する傾向があるため、短期間で進行性の症状を引き起こすことは稀である。 さらに、病理検査では、急激に症状が進行する原因として一般的な最近の出血、急性炎症、悪性腫瘍は否定されました。 従って、症状が進行した理由は明らかではありません。 また、本症例では、石灰化が表層組織の同様の石灰化結節と混在しており、これは異常な現象であった。
Lyonsらは、同様の閉塞症状を呈した大きな後胸骨石灰化甲状腺腫の患者を報告している。 彼らの患者は、甲状腺全摘術の際に胸骨後方に大きく広がっていたため、マニュブリオトミーが必要であった。 しかし、このような表層組織における石灰化結節は、これまで文献上では報告されていない。
閉塞の徴候や症状を伴う甲状腺腫の大部分は良性であり、約50%は多結節性である。 ルーチンの検査とは別に、頸部X線とCTまたはMRIによる適切な画像診断が、甲状腺腫の範囲を決定するために利用されるかもしれない。 しかし、結節が可動性であり、胸骨後方への進展がなかったため、CTスキャンを実施しないことに決定した。 悪性腫瘍が疑われる場合、ガイド下FNACが適応となる。 本症例では、FNACは良性嚢胞を示唆するものであった。 甲状腺癌は発展途上国、先進国を問わず発見されることが多く、ルーチンの組織検査だけでは診断が困難な場合もある。 したがって、疑わしい症例では、良性および悪性の病変が石灰化甲状腺に隠れている可能性があるため、臨床医は術後の管理戦略を決定するために免疫組織化学を考慮すべきである。 結論
大きな甲状腺結節の石灰化は、進行性の閉塞症状を引き起こす可能性のあるまれな現象である。 今回報告した患者では珍しく、石灰化は扁平上皮下および皮下組織面において同様の石灰化結節と混和していた。 このような閉塞性石灰化甲状腺腫の大部分は良性である。 胸部および頸部X線、CTまたはMRIによる画像診断で、手術前に甲状腺腫の範囲を決定する必要があるかもしれない
Consent
データ収集前に、患者から出版に関する書面によるインフォームドコンセントを得ている。
Conflicts of Interest
著者らは利益相反がないことを宣言する。
Authors’ Contributions
UJ、PW、OBが情報収集と原稿執筆に貢献した。 SSは原稿の執筆と最終承認に貢献した
。