超音波ガイド下頸部神経ブロック

Thomas F． Bendtsen, Sherif Abbas, and Vincent Chan

FACTS

適応：頸動脈内膜切除術、表層頸部外科（図1）
トランスデューサー位置：胸鎖乳突筋の中点（後縁）上で横方向
ゴール：頸動脈内膜切除術。局所麻酔薬：5-15mL

図1.頚神経叢（けいしんけいそう）の周辺または胸鎖乳突筋（きょうさにゅうとうとっき）の深部への浸透

一般論

超音波（US）ガイドによる表在性頚神経ブロックの目的は、神経根C2、C3、C4の感覚枝の近辺に局所麻酔薬を沈めることです（図2、3）。この手法の利点は、局所麻酔薬の広がりを正しい平面で確認できるため、成功率が高まること、針の挿入が深すぎて近隣の構造物を不用意に刺してしまうことを回避できることなどがあげられる

USガイドによる表在性および深在性頚神経叢の神経ブロックは、よく知られている。深部頚神経叢神経ブロックは高度な神経ブロックであり、髄腔内注入や椎骨動脈への注入など、重篤な合併症を引き起こす可能性のあるリスクを持っている。このため、ここでは主に表在性頚神経叢神経ブロックの手技に焦点を当てます。この方法はよりシンプルで安全であり、ほとんどの適応症において深部頚神経叢神経ブロックと同様に適切な方法です。頸部の筋膜平面と、それぞれの神経ブロックの位置を理解することが必要である（図2）。表在性頚神経叢神経ブロックでは、局所麻酔薬を深頚筋膜に表在性に注入する。表在性（中間）頚神経叢神経ブロックでは、深頚筋膜の投資層と椎骨前筋膜の間に注射しますが、深頚神経叢神経ブロックでは、椎骨前筋膜の深部に局所麻酔薬を沈着させるのです。

ULTRASOUND ANATOMY

胸鎖乳突筋（SCM）は、表在頚神経叢（C2～4）の神経を覆う「屋根」を形成する（図2参照）。その根は4つの終末枝（小後頭神経、大耳介神経、頚横筋神経、鎖骨上神経）を形成し、SCMの後縁の後ろから出ています（図3、4、5）。この神経叢は、SCM後縁の直上または外側で低エコーの小結節（ハニカム状または低エコーの楕円形構造）として描出できるが（図5参照）、これは必ずしも明らかではない。
時折、大耳介はSCM表層で小さく円形の低エコー構造として描出されることがある。 SCMは腕神経叢と頭蓋筋から椎骨前筋膜によって隔てられており、この筋膜は高エコーの線状構造として見ることができる。頚神経叢はSCMの後方にあり、椎間溝を覆う椎骨前筋膜のすぐ表側にある（図5参照）。厳密には、深頚筋膜の投資層と椎骨前筋膜の間に注射する私たちの技術は、このように中間の頚神経叢の神経ブロックである。頚神経叢の解剖学的構造。頚神経叢は胸鎖乳突筋と外頚静脈の交点で胸鎖乳突筋の後縁の後ろに出現しているのがわかる。 1：胸鎖乳突筋。 2: 乳様突起 3：鎖骨。 4：外頸静脈。 5：大耳介神経。鎖骨上神経は鎖骨に張り付くように見える。

図5. 頚神経叢（横断面図）。頚神経叢（CP）の枝は、中頭骨筋（MSM）と前頭骨筋（ASM）を覆う椎骨前筋膜の表層と、胸鎖乳突筋（SCM）の後方に見られる。白矢印は深頚筋膜の投資筋膜、CAは頚動脈、PhNは横隔神経。

麻酔の分布

表在性頚神経叢ブロックでは、前外側頚部、前耳介、後耳介の皮膚、および胸壁上の鎖骨上と直下の皮膚に麻酔がかかる図1および図6)。精神神経、眼窩下神経、眼窩上神経は三叉神経の分枝であり、頚神経叢の神経ブロックでは遮断されません

頚神経叢神経ブロックに必要な機器は以下の通りである。
– 超音波診断装置（リニアトランスデューサ（8～18MHz）、滅菌スリーブ、ゲル）
– 標準神経ブロックトレイ
– 10mLの局所麻酔薬入りシリンジ
– 5 cm, 低容量延長チューブに取り付けられた23～25ゲージの針
-滅菌手袋

LANDMARKS AND PATIENT POSITIONING

超音波トランスデューサーの快適な配置と針の前進が可能な任意の患者の位置が適切である。この神経ブロックは通常、仰臥位または半座位で行い、オペレーターがアクセスしやすいようにブロックする側から頭を少しそらす（図7）。患者の頸部と上胸部を露出させ、SCMの相対的な長さと位置を評価できるようにする。 SCMの後縁は、特に肥満の患者さんでは位置がわかりにくいことがあります。患者に頭をベッドから持ち上げてもらうと、SCMの後縁の触診が容易になる。頚神経叢の神経ブロック。 (A) Transverse approach. (B) Longitudinal approach.

目標

この神経ブロックの目標は、針先をSCM下の筋膜層に入れ、頚部筋膜とSCM後鞘の間の組織空間内にある頚神経叢に近づけることである。頚神経叢の要素が容易に視認できない場合は、SCMのすぐ深部および深頚筋膜の表層投資層、椎体前筋膜の表層に局所麻酔薬を沈着させることができる。

TECHNIQUE

患者を正しい位置に座らせ、皮膚を消毒し、SCMの中央の高さ（およそ輪状軟骨の高さ）の上にある側頸部にトランスデューサを配置します。

一旦SCMが確認されたら、先細りの後端が画面の中央に位置するまでトランスデューサを後方に移動させる。この時点で、腕神経叢および/または前斜角筋と中斜角筋の間の斜角溝を確認するよう試みる必要がある。頚神経叢は、頭蓋間溝を覆う椎骨前筋膜のすぐ表層にある低エコー結節（ハニカム状）の小さな集まりとして見える（図2、5参照）。
頚神経叢を確認したら、皮膚、板状組織、深頚筋膜の投資層を通して針を通し、先端を神経叢に隣接させる（図8）。標的は比較的浅い位置にあるため、面内アプローチ（内側または外側から）と面外アプローチの両方が使用されることがある。陰圧吸引後、1～2mLの局所麻酔薬を注入し、適切な注入部位を確認する。残りの局所麻酔薬（5～15mL）は叢を包むように投与される（図9）。表在性頚神経叢（横断面図）：針路（1）と頚神経叢（CP）を神経ブロックする位置。針は胸鎖乳突筋（SCM）の外側縁の下、椎骨前筋膜の表在に位置し、トランスデューサーは横断位置にあることがわかる（図7aを参照）。 ASMは前斜角筋、CAは頸動脈、MSMは中斜角筋。

図9.前斜角筋と中斜角筋。頚神経叢（横断面図）：頚神経叢を神経ブロックするための局所麻酔薬の望ましい分布（青斜線部分）。針の通り道。 1. ASMは前斜角筋、CAは頸動脈、CPは頸神経叢、MSMは中斜角筋、SCMは胸鎖乳突筋。

神経叢が見えない場合は、別の胸鎖乳突筋下アプローチも使用されることがあります。この場合、針はSCMの後方に通し、先端をSCMと椎間板前筋膜の間のスペース、SCMの後縁に近づける（図7b、10および11）。局所麻酔薬（5～15mL）を投与し、SCMとその下の椎骨前筋膜の間に層状に広がっているのを目視する（図12）。局所麻酔薬の注入が適切に広がらないようであれば、針の位置を変えてさらに注入することが必要であろう。頚神経叢は純粋に感覚神経で構成されているため、通常、高濃度の局所麻酔薬は必要ない。ロピバカイン0.25～0.5%、ブピバカイン0.25%、またはリドカイン1％で十分

Figure 10. 頚神経叢（縦断面図）。胸鎖乳突筋（SCM）の外側縁の下にある頚神経叢（CP）の要素。

図12.頚神経叢（縦断面）：頚神経叢（CP）を神経ブロックする針の位置。頚神経叢（縦断図）：頚神経叢（CP）を神経ブロックするために深頚筋膜下に局所麻酔薬を行き渡らせる。

TIPS

神経叢は必ずしも容易に確認できないため、この神経ブロックを行うのに視覚的観察は必要ない。

Cervical plexus block

Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. また、頚部神経叢ブロックは、甲状腺の手術前に全身麻酔で実施することで、両側の表在性頚部神経叢のブロックを併用することで鎮痛効果を高めることができる。このような場合、「鍼灸師が鍼を刺す」「鍼灸師が鍼を打つ」「鍼灸師が鍼を打つ」「鍼灸師が鍼を打つ」「鍼灸師が鍼を打つ」「鍼灸師が鍼を打つ」「鍼灸師が鍼を打つ」「鍼灸師が鍼を打つ」etc．また、頚部神経叢のブロックは、甲状腺手術後の鎮痛剤の必要性を減少させるか？ Anesth Analg 2006;102:1174-1176.
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