Abstract
Questo caso evidenzia la rara occorrenza di un grande nodulo benigno calcificato del lobo sinistro della tiroide con sintomi ostruttivi associati. Insolitamente, la calcificazione era confluente con simili noduli calcificati nel piano del tessuto sottocutaneo. I sintomi sono stati alleviati dopo una tiroidectomia totale.
1. Introduzione
La degenerazione cistica con emorragia e successiva calcificazione può essere vista in gozzi multinodulari di lunga durata. Tuttavia, i grandi noduli tiroidei calcificati che causano sintomi di ostruzione con deviazione tracheale non sono comunemente riportati in letteratura. Segnaliamo un paziente con un grande nodulo tiroideo calcificato con sintomi ostruttivi associati e deviazione tracheale. Insolitamente, il nodulo calcificato è stato visto estendersi al piano del tessuto sottocutaneo tra i muscoli della cinghia.
2. Presentazione del caso
Un maschio Tamil dello Sri Lanka di 70 anni con una storia di diabete mellito di tipo 2 ben controllato e un gozzo di 30 anni presentato con un doloroso ingrossamento del gozzo sul lato sinistro per un mese. Aveva progressivamente peggiorato la difficoltà a respirare con disfagia intermittente per i solidi. Non aveva alcun sintomo di infiltrazione locale ed era clinicamente eutiroideo. L’esame ha rivelato una massa dura derivante dal lobo tiroideo sinistro che misurava 8 cm × 7 cm con una deviazione tracheale grossolana verso il lato destro. Inoltre, c’erano due grumi mobili anteriormente alla massa nel piano del tessuto sottocutaneo (Figura 1). Non c’era estensione retrosternale o retroclavicolare sul lato sinistro. Il lobo destro della tiroide era moderatamente ingrandito e aveva noduli multipli palpabili. Non c’era linfoadenopatia cervicale. L’ecografia ha mostrato un grande nodulo tiroideo sinistro calcificato e pochi noduli superficiali. Le superfici esterne dei noduli erano delineate da una linea ecogena che suggeriva una calcificazione superficiale. L’ecotessitura interna dei noduli non era chiaramente apprezzabile a causa degli artefatti delle calcificazioni superficiali. Il lobo tiroideo destro ha mostrato solo caratteristiche benigne. La radiografia del collo ha mostrato un lobo sinistro calcificato con una significativa deviazione tracheale verso il lato opposto (Figure 2 e 3). L’ormone stimolante la tiroide (TSH) e i livelli di tiroxina libera (T4) erano nella norma. La citologia da aspirazione con ago sottile (FNAC) guidata dall’ecografia ha mostrato macrofagi sparsi, linfociti e cellule giganti multinucleate in uno sfondo eosinofilo con colloide scarso. Le caratteristiche erano compatibili con una cisti benigna (Thy 2).
La valutazione macroscopica del campione consisteva nella ghiandola tiroidea con il lobo destro che misura 45 × 25 × 20 mm, l’istmo che misura 65 × 15 × 4 mm, e il lobo sinistro ingrandito che misura 80 × 75 × 55 mm. La superficie esterna della ghiandola era liscia. C’erano due noduli confluenti sulla superficie anteriore del lobo sinistro che misurava 12 × 8 × 8 mm e 10 × 8 × 6 mm con una superficie esterna liscia.
L’istologia della tiroide ha rivelato una lesione incapsulata del lobo sinistro composta da una spessa parete fibrosa con foci di calcificazione. Una densa reazione infiammatoria comprendente linfociti, istiociti schiumosi e cellule giganti multinucleari sparse era presente all’interno della capsula. Il lume era pieno di materiale amorfo ed eosinofilo con fessure di colesterolo. Un sottile bordo di tessuto tiroideo compresso è stato notato al di fuori della parete fibrosa. Sezioni dai noduli confluenti hanno rivelato caratteristiche istopatologiche simili e hanno mostrato una lesione incapsulata circondata da una sottile capsula fibrosa. Erano pieni di numerose cellule giganti di tipo corpo estraneo e istiociti schiumosi mescolati con materiale eosinofilo amorfo e fessure di colesterolo. Non è stato visto tessuto tiroideo o linfoide. Il lobo destro e l’istmo hanno mostrato le caratteristiche di un gozzo con accumulo di colloidi. Non c’era alcuna prova di malignità nell’intero campione. Nel complesso, le caratteristiche del nodulo principale calcificato del lobo sinistro e dei due noduli confluenti più piccoli erano compatibili con una cisti colloide con cambiamenti secondari tra cui calcificazione e infiammazione cronica. Il paziente ha avuto un recupero postoperatorio senza problemi con l’attenuazione dei sintomi ostruttivi. È stato dimesso il primo giorno postoperatorio con tiroxina 100 mg al giorno ed è rimasto sano senza sintomi ostruttivi durante una revisione ambulatoriale di routine di tre mesi.
3. Discussione
Questo caso evidenzia il raro caso di un grande nodulo calcificato della tiroide che ha portato a significativi sintomi ostruttivi. A differenza di altri casi riportati, questa calcificazione non era associata a una neoplasia. Inoltre, questo aveva diverse caratteristiche che differivano sostanzialmente dalla calcificazione del guscio d’uovo comunemente riportata. Queste includono la dimensione che di solito è limitata a un diametro massimo di 2 o 3 centimetri, la distribuzione focale e l’assenza di sintomi da compressione, in particolare sintomi rapidi e progressivi di breve durata. Il nostro paziente aveva un singolo nodulo calcificato molto più grande che causava sintomi di compressione che progredivano per un mese. I noduli calcificati che causano sintomi progressivi di breve durata sono rari perché tendono a crescere lentamente per un lungo periodo. Inoltre, la valutazione patologica era negativa per un’emorragia recente, un’infiammazione acuta o un tumore maligno, che sono le cause abituali di sintomi rapidamente progressivi. Pertanto, la ragione dei suoi sintomi progressivi non è evidente. Inoltre, in questo paziente, la calcificazione era confluente con simili noduli calcificati nei piani superficiali del tessuto, un fenomeno insolito. Le somiglianze istologiche con il nodulo principale del lobo sinistro suggeriscono un’origine dalla tiroide.
Lyons et al. hanno descritto un paziente simile con un grande gozzo calcificato retrosternale che ha avuto simili sintomi ostruttivi. Il loro paziente aveva richiesto una manubriotomia, a causa della significativa estensione retrosternale durante la tiroidectomia totale. Tuttavia, i noduli calcificati confluenti nel piano superficiale del tessuto non sono stati precedentemente riportati in letteratura. La ragione di questa manifestazione insolita non è chiara.
La maggior parte dei gozzi con segni e sintomi di ostruzione sono benigni, con circa il 50% di origine multinodulare. Oltre alle indagini di routine, per determinare l’estensione del gozzo può essere utilizzato un adeguato imaging con radiografia del collo e CT o MRI. Tuttavia, è stato deciso di procedere senza una TAC perché il nodulo era mobile e non c’era estensione retrosternale.
L’ecografia è importante per caratterizzare il gozzo. Se si sospetta una malignità, è indicata una FNAC guidata. Nel nostro paziente, la FNAC era suggestiva di una cisti benigna. I tumori della tiroide sono sempre più rilevati sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli sviluppati, e in alcune situazioni, la diagnosi potrebbe essere difficile basandosi solo sull’istologia di routine. Pertanto, nei casi dubbi, i medici dovrebbero considerare anche l’immunoistochimica per decidere le strategie di gestione post-chirurgica, poiché sia le lesioni benigne che quelle maligne possono nascondersi all’interno di gozzi calcificati.
4. Conclusione
La calcificazione di un grande nodulo tiroideo è un fenomeno raro che può dare origine a sintomi progressivi ostruttivi. Insolitamente, nel paziente qui riportato, la calcificazione era confluente con simili noduli calcificati nei piani del tessuto sottoplatisma e sottocutaneo. La maggior parte di tali gozzi calcificati ostruttivi sono benigni. L’imaging con radiografia del torace e del collo e la TAC o la risonanza magnetica possono essere utilizzate per determinare l’estensione del gozzo prima dell’intervento chirurgico.
Consenso
Il consenso scritto informato per la pubblicazione è stato ottenuto dal paziente prima della raccolta dei dati.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Contributi degli autori
UJ, PW e OB hanno contribuito alla raccolta delle informazioni e alla scrittura del manoscritto. SS ha contribuito alla scrittura e all’approvazione finale del manoscritto.