Descrizione
Il colloquio clinico è il metodo più comune per ottenere una storia della salute. Quando una persona o un rappresentante designato può comunicare efficacemente, l’intervista clinica è un mezzo prezioso per ottenere informazioni.
Le informazioni che compongono l’anamnesi possono essere ottenute dalle precedenti registrazioni di una persona, dall’individuo o, in alcuni casi, da altre persone significative o da chi si prende cura di lui. La profondità e la lunghezza del processo di raccolta dell’anamnesi è influenzata da fattori come lo scopo della visita, l’urgenza del reclamo o della condizione, la volontà o la capacità della persona di contribuire alle informazioni, e l’ambiente in cui le informazioni sono ricercate. Quando le circostanze lo permettono, l’anamnesi può essere olistica e completa, ma a volte è possibile solo una revisione sommaria dei fatti più pertinenti. Nei casi in cui il processo di raccolta dell’anamnesi deve essere abbreviato, l’anamnesi si concentra sulle esperienze mediche di una persona.
La storia della salute può essere organizzata in una varietà di modi. Spesso un’organizzazione come un ospedale o una clinica fornisce un modulo, un modello o un database informatico che serve come guida e strumento di documentazione per l’anamnesi. Generalmente, il primo aspetto coperto dall’anamnesi sono i dati identificativi.
I dati identificativi o demografici di base includono fatti come:
- nome
- sesso
- età
- data di nascita
- occupazione
- struttura familiare o sistemazioni abitative
- fonte di riferimento
Una volta raccolti i dati identificativi di base, la storia affronta il motivo dell’attuale visita in maniera più dettagliata. Il motivo della visita è talvolta indicato come il reclamo principale o il reclamo di presentazione. Una volta stabilito il motivo della visita, vengono sollecitati ulteriori dati chiedendo dettagli che forniscono un quadro più completo della situazione clinica attuale. Per esempio, nel caso del dolore, dovrebbero essere registrati aspetti come la localizzazione, la durata, l’intensità, i fattori precipitanti, i fattori aggravanti, i fattori di sollievo e i sintomi associati. Il quadro completo o la storia che accompagna il reclamo principale è spesso indicato come la storia della malattia attuale (HPI).
La revisione dei sistemi è un metodo utile per raccogliere informazioni mediche in modo ordinato. Questa revisione è una serie di domande sulle esperienze mediche attuali e passate della persona. Di solito procede dalle informazioni generali a quelle specifiche. Una registrazione accurata delle date rilevanti è importante per determinare la rilevanza delle malattie o degli eventi passati per la condizione attuale. Una revisione dei sistemi segue tipicamente un ordine dalla testa ai piedi.
I nomi delle categorie nella revisione dei sistemi possono variare, ma generalmente consistono in variazioni della seguente lista:
- testa, occhi, orecchie, naso, gola (HEENT)
- cardiovascolare
- respiratorio
- gastrointestinale
- genitourinario
- integumentario (pelle)
- muscoloscheletrico, comprese le articolazioni
- endocrino
- sistema nervoso, comprese le componenti centrali e periferiche
- mentale, compresi i problemi psichiatrici
L’anamnesi passata e attuale include dettagli sui farmaci assunti dalla persona, così come allergie, malattie, ricoveri, procedure, gravidanze, fattori ambientali come l’esposizione a sostanze chimiche, tossine o agenti cancerogeni, e abitudini di mantenimento della salute come l’autoesame del seno o dei testicoli o le vaccinazioni.
Un esempio di una serie di domande potrebbe includere quanto segue:
- Come sono le tue orecchie?
- Hai problemi di udito?
- Hai mai avuto problemi con le tue orecchie o con il tuo udito?
Se un individuo indica una storia di difficoltà uditive, questo richiederebbe ulteriori domande su farmaci, interventi chirurgici, procedure o problemi associati relativi alla condizione attuale o passata.
Oltre ai dati identificativi, al reclamo principale e alla revisione dei sistemi, un’anamnesi completa della salute include anche fattori come la vita familiare e sociale di una persona, la storia medica familiare, malattie mentali o emotive o fattori di stress, abitudini dannose o benefiche come il fumo o l’esercizio fisico, e aspetti della cultura, sessualità e spiritualità che sono rilevanti per ogni individuo. I clinici adattano anche il loro stile di intervista all’età, alla cultura, al livello di istruzione e alle attitudini delle persone intervistate.