Domini di salute delle popolazioni vulnerabili
I domini di salute delle popolazioni vulnerabili possono essere divisi in 3 categorie: fisico, psicologico e sociale.4 Quelli con bisogni fisici includono madri e neonati ad alto rischio, malati cronici e disabili, e persone che vivono con HIV/sindrome da immunodeficienza acquisita.4 Le condizioni mediche croniche includono malattie respiratorie, diabete, ipertensione, dislipidemia e malattie cardiache. L’87% delle persone di 65 anni e più ha 1 o più condizioni croniche, e il 67% di questa popolazione ha 2 o più malattie croniche.9
Nel campo psicologico, le popolazioni vulnerabili includono quelle con condizioni mentali croniche, come schizofrenia, disturbo bipolare, depressione maggiore e disturbo da deficit di attenzione/iperattività, così come quelle con una storia di abuso di alcol e/o sostanze e quelle che sono suicide o inclini a rimanere senza casa.4
In ambito sociale, le popolazioni vulnerabili includono coloro che vivono in famiglie violente, i senzatetto, gli immigrati e i rifugiati.4
I bisogni di queste popolazioni sono gravi, debilitanti e vitali, con una cattiva salute in una dimensione probabilmente aggravata da una cattiva salute in altre. Quelli con problemi multipli affrontano anche comorbidità più significative e rischi cumulativi della loro malattia rispetto a quelli che sperimentano una singola malattia.4
In generale, le donne non bianche dai 45 ai 64 anni di età che sono disoccupate e non assicurate con redditi e livelli di istruzione più bassi tendono a riportare lo stato di salute più povero.2
La necessità di concentrarsi sulle popolazioni vulnerabili
Anche se i bisogni delle popolazioni vulnerabili dal punto di vista medico sono gravi, spesso debilitanti o pericolosi per la vita, e richiedono servizi medici e non medici ampi e intensivi, questi bisogni tendono ad essere sottovalutati.4
I finanziamenti attuali e le modalità di erogazione dei servizi non soddisfano i bisogni di queste popolazioni vulnerabili. Per esempio, il numero di pazienti non assicurati di età inferiore ai 65 anni è cresciuto di quasi 6 milioni tra il 2000 e il 2004, con la crescita maggiore tra coloro che sono poveri (46%) o quasi poveri (22%).10 In questa popolazione, circa il 35-45% ha almeno una condizione medica cronica. Più della metà (58%) di coloro che hanno una malattia cronica senza assicurazione riferisce di non aver acquistato un farmaco su prescrizione nel 2003 a causa del costo, rispetto al 39% di coloro che hanno un’assicurazione finanziata con fondi pubblici e al 34% di coloro che hanno un’assicurazione privata.11
Il numero di queste popolazioni vulnerabili sta aumentando, non solo perché le fila dei non assicurati crescono, ma anche perché la popolazione invecchia. Per esempio, il numero di individui con condizioni mediche croniche è aumentato da 125 milioni nel 2000 a 133 milioni nel 2005. Questo numero continua ad aumentare con l’invecchiamento della generazione del baby boom. Entro il 2010, si prevede che 141 milioni di americani abbiano 1 o più condizioni croniche, con un aumento complessivo a 171 milioni di persone (37%) entro il 2030 (Figura 1).12
Le malattie croniche sono significativamente più diffuse tra le popolazioni a basso reddito e altre popolazioni svantaggiate. Inoltre, l’impatto di queste malattie è più grave tra i disoccupati, i non assicurati e i meno istruiti. Per esempio, i pazienti con una malattia cronica che hanno meno di un’istruzione superiore hanno 3 volte più probabilità di riferire di essere in cattiva salute rispetto a quelli con la stessa malattia che hanno una laurea.2
Dato il crescente numero di popolazioni vulnerabili con 1 o più condizioni di salute croniche, i politici sono sempre più preoccupati su come affrontare le richieste che questa popolazione pone sui sistemi di cura.4,9
Fattori abilitanti della vulnerabilità
Shi e Stevens hanno valutato i dati su 32.374 adulti dal National Health Interview Survey del 2000 e hanno identificato 3 fattori di rischio per lo scarso accesso all’assistenza sanitaria: basso reddito, mancanza di assicurazione sanitaria e mancanza di cure regolari. Hanno scoperto che quelli senza assicurazione erano 7 volte (odds ratio, 7.33; intervallo di confidenza, 6.24-8.62) meno propensi a ottenere l’assistenza sanitaria di cui hanno bisogno e 4.5 volte (OR, 4.55; CI, 3.81-5.45) più propensi a non compilare una prescrizione. Nel frattempo, gli adulti a basso reddito avevano maggiori probabilità di ritardare o non ricevere le cure mediche, dentistiche e mentali necessarie e di non riempire le prescrizioni.13
In generale, i ricercatori hanno scoperto che circa 1 adulto americano su 5 ha più fattori di rischio per bisogni sanitari insoddisfatti, creando una differenza fino a 5 volte nei tassi di questi bisogni insoddisfatti, come il ritardo delle cure mediche tra quelli con il maggior numero di fattori di rischio e quelli con i meno. Come hanno notato Shi e Stevens, “Il basso reddito, l’assenza di copertura assicurativa sanitaria e la mancanza di una fonte regolare di assistenza sono fattori di rischio strettamente correlati che si accumulano l’uno sull’altro per influenzare la probabilità di avere un bisogno sanitario insoddisfatto a causa dei costi.”
Popolazioni vulnerabili e condizioni croniche
Come già notato, una caratteristica chiave di identificazione delle popolazioni vulnerabili è la presenza di 1 o più malattie croniche. Anche se alcune condizioni croniche, come la dislipidemia, possono non essere attualmente invalidanti per il paziente, hanno effetti potenzialmente invalidanti in futuro. Inoltre, anche se alcuni individui con condizioni croniche vivono una vita piena, produttiva e gratificante, altri vivono con isolamento, depressione e dolore fisico derivanti dalla loro malattia.14
Cura ambulatoriale. Le condizioni croniche più comuni tra coloro che hanno 65 anni e più sono ipertensione, artrite, malattie cardiache e disturbi agli occhi. Tra quelli da 18 a 64 anni, le condizioni croniche più comuni sono ipertensione, malattie respiratorie, artrite e malattie mentali.9 Gli Stati Uniti spendono sproporzionatamente di più per l’assistenza sanitaria per quelli con malattie croniche rispetto a quelli senza. Non sorprende, gli individui con una condizione cronica hanno il doppio delle probabilità di riferire di avere giorni di “cattiva salute” rispetto a quelli senza una malattia cronica.2 Complessivamente, l’83% della spesa sanitaria degli Stati Uniti è per il 48% della popolazione non istituzionalizzata con 1 o più condizioni croniche.9 Qualsiasi progresso incrementale ottenuto dall’intervento ambulatoriale che migliora gli esiti può avere un impatto significativo sui costi sanitari.
Impatto della copertura. Quando si confrontano gli assicurati rispetto a quelli senza copertura sanitaria, il costo della fornitura di assistenza sanitaria è sproporzionatamente maggiore per i non assicurati. Mentre il 74% della spesa dell’assicurazione sanitaria privata è attribuita al 45% di coloro che hanno condizioni di salute croniche, il 72% di tutta la spesa sanitaria per i non assicurati è attribuita al 31% dei pazienti con condizioni croniche, e l’83% della spesa Medicaid è per il 40% dei beneficiari non istituzionalizzati con condizioni croniche.9 Inoltre, anche se la maggior parte di coloro che hanno condizioni croniche hanno un’assicurazione sanitaria (principalmente grazie alla copertura pubblica), le loro maggiori spese out-of-pocket mettono a dura prova la capacità di pagare le cure sanitarie. Anche se il 45% dei pazienti effettua pagamenti graduali nel tempo, il 16% prende in prestito dal proprio fondo pensione, l’11% prende fondi dal fondo per l’istruzione dei figli e l’8% dichiara bancarotta.9
Malattia comorbile. I pazienti con più malattie croniche sono a maggior rischio di ospedalizzazione e richiedono più prescrizioni. Come si vede nella Figura 2, quelli con 3 condizioni croniche compilano una media di 25,4 prescrizioni all’anno,9 che si traduce in maggiori spese vive. Nel complesso, la spesa media annua di tasca propria per l’assistenza sanitaria per coloro che hanno 1 o più condizioni croniche è di 827 dollari, rispetto ai 505 dollari all’anno di spesa di tasca propria per tutti gli americani. La maggior parte delle spese out-of-pocket per i pazienti con condizioni croniche è per i farmaci da prescrizione, mentre i pazienti senza condizioni croniche spendono di più per le cure dentistiche.9 I pazienti di 65 anni e più con 3 o più condizioni croniche spendono circa 650 dollari all’anno per i farmaci, rispetto a 110 dollari per quelli senza alcuna condizione cronica e 225 dollari per quelli con solo 1. Nel frattempo, i pazienti di età inferiore ai 65 anni con 3 condizioni croniche spendono quasi 450 dollari all’anno per i farmaci, rispetto a meno di 50 dollari per quelli senza alcuna condizione e 110 dollari per quelli con 1.15 Figura 3 mostra la spesa sanitaria totale out-of-pocket basata sul numero di condizioni croniche.
Datori di lavoro e copertura sanitaria cronica
I dipendenti con condizioni di salute croniche, o quelli con un familiare stretto con 1 o più condizioni croniche, mettono a dura prova i datori di lavoro, con l’impatto che si estende oltre i costi medici diretti. Rispetto alla popolazione generale, la diminuzione della produttività derivante dall’assenteismo richiesto per la cura delle persone con condizioni croniche è un costo diretto per i datori di lavoro. Come si vede nella tabella, i malati cronici hanno il doppio delle probabilità rispetto a quelli della popolazione generale di segnalare giorni di scarsa salute. Quasi 1 paziente su 4 con malattia coronarica riporta 20 o più di questi giorni di cattiva salute, così come il 22% dei pazienti con diabete e il 21% dei pazienti con depressione.2 Questo incide sui costi del datore di lavoro relativi all’assenteismo.
Incide anche sui costi del datore di lavoro relativi al presenteismo, che è definito come l’impatto di una condizione di salute sulle prestazioni lavorative.16 Per esempio, qualcuno con depressione può andare al lavoro, ma realizza poco a causa della sua malattia. Ci sono alcune prove che il presenteismo può essere sottovalutato e può rappresentare una percentuale maggiore dei costi indiretti complessivi sul posto di lavoro per le condizioni mediche di quanto si pensasse in precedenza.17
Collins et al, che hanno condotto un’indagine online sulla salute di 7797 lavoratori della Dow Chemical tra luglio e settembre 2002, hanno scoperto che sebbene l’assenteismo durante il periodo di richiamo di 4 settimane variasse da 0,9 a 5,9 ore per condizione cronica, la compromissione del lavoro variava da un 17,8% a un 36,4% di riduzione della capacità di funzionamento. Il maggior numero di assenze e danni al lavoro provenivano da coloro che riportavano depressione, ansia o disturbi emotivi (36,4%) o disturbi respiratori (23,8%). Inoltre, maggiori sono le condizioni croniche, maggiore è il numero di assenze e il livello di compromissione del lavoro.16
I costi per il presenteismo sono ora considerati la più grande componente dei costi del datore di lavoro per le condizioni croniche, anche più grande dei costi medici diretti. Per esempio, in media (dollari del 2002), i ricercatori hanno stimato che il presenzialismo è costato alla Dow Chemical 6721 dollari per dipendente, o il 6,8% del suo costo totale del lavoro per tutta la sua forza lavoro negli Stati Uniti.16
Conclusione
Le popolazioni vulnerabili, definite come quelle a maggior rischio di condizioni di salute precarie e di accesso all’assistenza sanitaria, presentano disparità significative nell’aspettativa di vita, nell’accesso e nell’uso dei servizi sanitari, nella morbilità e nella mortalità. I loro bisogni di salute sono complessi e si intersecano con le condizioni sociali ed economiche che vivono. Questa popolazione ha anche la probabilità di avere 1 o più condizioni di salute fisica e/o mentale.
Come molti pazienti alle prese con malattie croniche, non solo costano agli assicuratori sanitari privati e pubblici una quantità sproporzionata di dollari di assistenza sanitaria, ma hanno anche un impatto sui datori di lavoro attraverso un aumento dei tassi di assenteismo e presenza. Si prevede che il numero di pazienti con condizioni croniche aumenterà del 37% entro i prossimi 24 anni,12 mettendo a dura prova i sistemi sanitari esistenti, soprattutto perché la condizione di questa popolazione è esacerbata dai fattori di rischio sociali ed economici esistenti.
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