Onychotillomania è una condizione non comune caratterizzata da autodistruzione delle unghie delle mani e/o dei piedi mediante manipolazione compulsiva. Riportiamo 2 casi di onicotillomania con presentazioni diverse in un giovane e in un uomo anziano. L’onicotillomania può essere una forma di disturbo ossessivo-compulsivo (OCD), e discutiamo i fattori psicologici e gli attuali trattamenti per questa condizione.
I fattori emotivi e psicologici hanno la capacità di influenzare il processo patologico sottostante in almeno il 33% dei pazienti con una condizione dermatologica.1 In alcuni casi, come l’onicotillomania, una condizione psichiatrica può essere la causa principale. L’onicotillomania, una condizione la cui reale incidenza è sconosciuta, è caratterizzata dall’impulso compulsivo o irresistibile nei pazienti di strappare, staccare o mordere o masticare le unghie in modo dannoso. Questo impulso può essere conscio o inconscio. La parola onicotillomania deriva dal greco onycho, chiodo; tillo, tirare; e mania, follia o frenesia. In psichiatria, l’onicotillomania è stata classificata come un disturbo del controllo degli impulsi che include condizioni come il gioco compulsivo, la cleptomania, la piromania, la deformità abitudinaria e il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD). La più ben documentata tricotillomania, o tirarsi i capelli, si stima che si verifichi in un individuo su 200.2 L’incidenza dell’onicotillomania è ritenuta molto più bassa e ampiamente sottostimata. Tuttavia, l’incidenza può superare quella della tricotillomania quando sono inclusi il mordere le unghie, il masticare le unghie o la deformità abitudinaria, sebbene questo pensiero sia controverso. In questo rapporto, documentiamo 2 pazienti con presentazioni leggermente diverse di onicotillomania e gli approcci alla loro terapia.
Rapporti dei casi
Paziente 1-Uomo bianco di 72 anni è stato inviato alla clinica dermatologica con una storia di 8 mesi di perdita delle unghie e dolore. All’esame fisico, gli mancavano 2 unghie della mano sinistra. Sulle unghie rimanenti, che erano spesse e gialle e mostravano una certa perdita della lamina ungueale distale, è stata osservata una marcata rigatura longitudinale. Tutte le unghie della mano destra erano normali. I risultati di una biopsia hanno mostrato necrosi epiteliale senza evidenza di lichen planus o infiammazione. I risultati della coltura fungina erano negativi.
Il paziente si è confrontato durante la visita, protestando contro l’esame delle unghie. Si ritraeva continuamente in segno di protesta, non volendo che le sue unghie fossero esaminate. Sua moglie ha riferito lo stesso, affermando che lui le schiaffeggiava via le mani ogni volta che lei cercava di guardargli le unghie. Ha anche riferito che sotto le sue unghie c’era una “gelatina trasparente” che pensava fosse necessario rimuovere con il picking. La storia medica passata era significativa per i tremori essenziali, la malattia polmonare cronica ostruttiva e l’insufficienza cardiaca congestizia. I farmaci includevano primidone e gabapentin per il tremore essenziale e alprazolam di notte per l’insonnia.
Sulla base dei risultati dell’esame e della stessa ammissione del paziente, è stata fatta la diagnosi di onicotillomania. I risultati delle radiografie a pellicola semplice ottenute per escludere l’osteomielite erano negativi. Sono stati fatti tentativi di usare medicazioni occlusive, ma il paziente ha rifiutato di tenere le unghie coperte perché non era in grado di manipolare le unghie rimanenti o i letti ungueali. Inoltre, il rinvio per una valutazione psichiatrica fu rifiutato con veemenza. Il paziente non è tornato per il follow-up.
Paziente 2-Uomo bianco di 22 anni si è presentato alla clinica dermatologica con una storia di diversi mesi di dolore alle unghie dei piedi. All’esame fisico, gli mancavano tutte le unghie del piede destro. Aveva sangue su e sotto tutte le unghie dei piedi rimanenti, sangue su tutti i letti ungueali e sangue sotto la maggior parte delle unghie e sui polpastrelli. Interrogato, il paziente ha negato categoricamente di essersi tirato le unghie, anche dopo essere stato messo di fronte alle prove di sangue sulle sue dita e unghie. Sua madre ha riferito che si tirava costantemente le unghie dei piedi.
A causa del nostro sospetto di onicotillomania con infezione secondaria, il paziente è stato trattato inizialmente con cefalexina orale seguita dal posizionamento di uno stivale Unna sul piede coinvolto con modifiche per coprire l’intero piede e le dita. Questo è stato cambiato una volta alla settimana. Dopo un mese, è stata notata una nuova unghia sana, ma il paziente ha rifiutato la nostra raccomandazione per una valutazione psichiatrica e non ha fatto il follow-up con noi come raccomandato.
Commento
In entrambi i nostri casi, la diagnosi di onicotillomania è stata fatta dai segni fisici evidenti all’esame, così come dall’auto ammissione nel paziente 1. Sebbene credessimo che una valutazione psichiatrica fosse necessaria per un trattamento adeguato, è stata rifiutata da entrambi i pazienti.
I problemi psicodermatologici possono essere raggruppati in 3 categorie. I disturbi psicofisiologici sono esacerbati dallo stress emotivo e includono la dermatite atopica e la psoriasi.3 I disturbi psichiatrici primari (ansia, depressione, delirio e OCD) possono presentarsi come deliri di parassitosi, escoriazioni nevrotiche, tricotillomania e onicotillomania. Nei disturbi psichiatrici secondari, i pazienti sopportano un disagio psicologico o emotivo come risultato di deformità fisiche o visive causate da disturbi cutanei primari come l’acne, la lebbra, la psoriasi e la vitiligine.4
Il termine onicotillomania è stato usato in precedenza per includere il mordersi le unghie oltre alle deformità fisiche causate da danni autoindotti alle unghie o ai tessuti periunguali tramite lo strappo o la trazione. Tuttavia, è generalmente riservato alla rimozione manuale della lamina ungueale. L’esame di individui affetti da onicotillomania può mostrare erosioni e croste periunguali associate ad anomalie della superficie della lamina ungueale.5 Il danno può semplicemente essere costituito da unghie ridotte o mancanti. I melanociti della matrice possono essere stimolati da un trauma cronico, che può risultare in melanonichia longitudinale.6
L’onicotillomania è stata classificata come una deformità abitudinaria che può verificarsi dopo uno stress psicologico ed emotivo o come una forma di OCD.7 Tuttavia, la deformità abitudinaria può non corrispondere alla vera definizione di onicotillomania, sebbene il trattamento farmacologico sia simile. Anche i deliri paranoici e le psicosi sono stati associati all’onicotillomania8 , così come la sindrome di Smith-Magenis. Questa anomalia congenita associata a ritardo mentale è stimata in 1 su 25.000 individui. Il comportamento automutilatorio è visto nel 70% dei pazienti e include l’onicotillomania.9 La diagnosi differenziale dovrebbe anche includere la sindrome di Lesch-Nyhan.
Il trattamento dei disturbi psicologici sottostanti dovrebbe essere considerato in quelli con onicotillomania. Oltre all’onicotillomania, le manifestazioni più comuni del DOC in dermatologia includono la tricotillomania, l’onicofagia, le escoriazioni da acne e le escoriazioni nevrotiche.10 Il DOC si manifesta più frequentemente nell’infanzia, anche se comportamenti come il lavaggio ossessivo delle mani, la fobia dell’AIDS e altre dermatosi psicosomatiche possono essere osservate in tutti i gruppi di età.
Tuttavia, non tutti i pazienti con onicotillomania hanno il DOC come psicopatologia sottostante. Prima di giungere alla conclusione che un paziente con onicotillomania ha un OCD, si devono escludere altre possibilità diagnostiche psichiatriche, principalmente il delirio e il semplice disturbo dell’abitudine (deformità abitudinaria). La distinzione chiave tra ossessione e delirio è la presenza o l’assenza di insight da parte del paziente. I pazienti ossessivi hanno più insight di quelli deliranti. Spesso, i pazienti con OCD si scusano per il loro comportamento.10 I pazienti con deformità abitudinarie possono essere differenziati dalla vera onicotillomania in quanto possono solo strofinarsi le unghie inconsciamente e non effettivamente tagliarsi le unghie.
È importante che il disturbo psichiatrico sottostante sia definito dalla valutazione psichiatrica e dal successivo trattamento con farmaci psicoattivi.11 I trattamenti comuni per OCD includono la psicoterapia individuale e la terapia comportamentale. Inoltre, ci sono 3 farmaci orali comunemente usati per il loro effetto anti-ossessivo-compulsivo, vale a dire, clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina.9 Paroxetina, sertralina, l’inibitore dell’assorbimento misto venlafaxina e citalopram sono le ultime aggiunte per il trattamento del DOC.12 Anche la fluoxetina cloridrato è stata trovata utile, in particolare nel trattamento dell’onicotillomania.12 Inoltre, la pimozide è stata usata specificamente per trattare l’onicotillomania.8 Anche i trattamenti topici sono stati approcciati usando preparazioni sgradevoli applicate alle unghie per scoraggiare il mordere e il masticare le unghie.5 Il metodo della barriera fisica sembrava funzionare abbastanza bene nel nostro paziente più giovane, anche se non era efficace nel trattamento del nostro paziente più anziano.
L’onicotillomania è stata citata in letteratura per includere sia il tirare le unghie che il mordere le unghie, ma i nostri due pazienti mostravano la forma più classica di onicotillomania del raccogliere e tirare le unghie, come il termine fu originariamente coniato. Nessuno dei nostri pazienti aveva quello che sarebbe stato classificato come deformità abitudinaria. Noi ipotizziamo che l’onicotillomania possa essere divisa in un gruppo che tira/tira le unghie, un gruppo che si mangia le unghie e una combinazione dei due. In ogni caso, è consigliabile esplorare eziologie diverse dal trauma autoinflitto, come un trauma meccanico o da frizione, un’infezione fungina o un’altra forma di distrofia ungueale. Tuttavia, quando si giunge alla diagnosi di onicotillomania, oltre all’occlusione per prevenire il danno autoindotto, il rinvio e il trattamento da parte di uno psichiatra è garantito a causa della forte associazione con le condizioni psichiatriche sottostanti, in particolare il DOC.