Angiotensinconverting enzyme (ACE) inibitori sono una classe ben stabilita di medicationsthat sono utilizzati nel trattamento di molte condizioni tra cui, ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia, e protezione renale in pazienti con diabete, toname alcuni. Indipendentemente dall’indicazione, il rischio di aumentare i livelli di serumpotassio (K+) (cioè, iperkaliemia come definito da un siero K+ >5.0 mEq/L) è un effetto collaterale ben noto. Infatti, ACE inibitore inducedhyperkalemia è stato associato con 10 a 38% dei ricoveri ospedalieri, 10% ofwhich sviluppare entro 1 anno di inizio.1-3
Normalmente, la renina viene rilasciato dalle cellule juxtaglomerular in risposta a un cambiamento nella pressione di perfusione afferente all’interno del glomerulo del thekidney. La renina è anche normalmente secreta in risposta a basse concentrazioni di sodio nel filtrato tubulare renale alla macula densa. Infine, un aumento della renina si verifica con un aumento dell’attività simpatica.4,5 La renina facilita la conversione dell’angiotensinogeno in angiotensina I (ATI). L’ATI può poi essere convertita in angiotensina II (ATII) dall’ACE, che si trova nelle cellule endoteliali che rivestono il polmone. È a questo punto che l’ATII andrà alla ghiandola surrenale (in particolare nella zonaglomerulosa della corteccia surrenale) e si legherà ai recettori AT. Questo legame causerà un aumento della sintesi di aldosterone promuovendo il movimento di colesterolo nei mitocondri dove viene convertito in pregnenolone.5 Attraverso una serie di reazioni, pregnenolone viene poi convertito in tocorticosterone, che viene poi metabolizzato in aldosterone da aldosteronesynthase.5-7
L’aldosterone di nuova formazione viaggerà poi verso il tubulo convoluto renale distale, dove alla fine aumenterà il riassorbimento di sodio (Na+) e acqua a spese di K+ allo scopo di aumentare il volume plasmatico e la pressione sanguigna.5 L’aldosterone ottiene questo effetto aumentando l’espressione genica e la disponibilità di diversi enzimi. Il primo di questi è l’enzima Na + ione permeasi, che permetterà un maggior numero di ioni ofsodium per attraversare dal lume all’interno della cellula tubulare renale. Poi c’è la Na+/K+ATPasi sul lato peritubulare della cellula tubulare renale che agisce per trasferire l’aumentato Na+ citosolico nel fluido peritubulare con conseguente abbassamento dell’elettronegatività intracellulare. Infine, c’è un aumento dell’attività di sintasi del citrato all’interno dei mitocondri allo scopo di aumentare il numero di ATP disponibili per alimentare l’aumento dell’attività della Na+/K+ATPasi sul lato peritubulare della cellula tubulare renale.8-10 Farmacologicamente, gli ACE inibitori impediscono la conversione dell’ATI in ATII, diminuendo così la produzione e il rilascio di aldosterone dalla corteccia surrenale.11 Ciò si traduce in una riduzione complessiva del riassorbimento di Na+ e acqua e permette la ritenzione di potassio.11
Questo effetto avverso clinicamente rilevante è più probabile che si verifichi in pazienti che hanno una malattia renale cronica, hanno una condizione comorbida che aumenta il loro rischio di anomalie degli elettroliti, usano diuretici che risparmiano il K+, usano integratori di K+ o usano sostituti del sale contenenti K+.11,12 In generale, il tasso di interruzione degli ACE inibitori valutato negli studi clinici è molto basso o non è correlato ai cambiamenti dei livelli sierici di K+.13 La preoccupazione maggiore nei pazienti che sviluppano iperkaliemia è l’aumento del rischio di aritmie ventricolari maligne che possono portare alla morte.14 È per questa ragione che tutti i pazienti con iperkaliemia dovrebbero avere un ECG eseguito, anche se non sono sintomatici (cioè se sperimentano sintomi sistemici positivi che includono cambiamenti ECG, come onde T a picco).
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