Cifoscoliosi in una donna di 71 anni

Storia

La paziente è una donna di 71 anni. Si presenta con lamentele di progressiva perdita di equilibrio in piedi, grave dolore alla schiena e alle natiche, e moderata claudicazione neurogena.

Esame

È una donna caucasica dall’aspetto sano.

Note dall’esame:

• Ambula con postura cifotica e liste a sinistra
• Tolleranza alla flessione, resistenza all’estensione
• Dolore alle natiche R>L, nessuna radicolopatia
• Motore 5/5 bilateralmente, esame sensoriale NL
• NL ROM anche e ginocchia senza dolore

Punteggi HRQOL pre-trattamento:

Trattamento precedente

Il paziente riferisce sintomi progressivi nonostante il seguente trattamento negli ultimi 2 anni:

• Riposo
• Restrizione delle attività
• NSAIDs
• Terapia fisica incluso esercizio in acqua
• Blocco epidurale

Immagini pre-trattamento

Figura 1: Foto cliniche pre-trattamento

Figura 2: Radiografia PA (sinistra) e laterale 36″ in piedi. C’è una scoliosi toracolombare di 70°, e una leggera lista coronale a sinistra. La spalla sinistra è leggermente bassa. C’è (+) equilibrio sagittale, ma la grandezza è poco definita. Nota: Le anche non sono visualizzate, quindi l’incidenza pelvica non è nota.

Figura 3: Mielografia/CT laterale. Si noti la spondilolistesi a L5-S1.

Figure 4 e 5 sono mielogrammi assiali/scansioni TC di L3-L4 (Figura 4) e L4-L5 (Figura 5). Si noti la stenosi spinale a L4-L5.

Figura 4

Figura 5

Diagnosi

Nonostante le radiografie a 36″ non ottimali (Figura 2) che non permettono la misurazione dell’incidenza pelvica, la gravità dell’equilibrio sagittale (+) può essere valutata anche sulla radiografia PA (Figura 2) e sulla foto clinica laterale (Figura 1).

L’estensione della retroversione pelvica, nel tentativo di compensare la perdita di lordosi lombare, può essere vista sulla vista PA del bacino (bacino a coppa di champagne – vedi sotto nella Figura 6).

Figura 6

Più importante, la foto clinica laterale rivela la perdita della lordosi lombare, la perdita del normale contorno delle natiche, e la necessità di piegare le ginocchia per mantenere un equilibrio eretto in piedi. La figura 7 (sotto) lo dimostra.

Tutti questi fattori dimostrano un equilibrio sagittale mal compensato (+) che può essere sottovalutato sulle radiografie in piedi.

Figura 7

Trattamento scelto

Decompressione e fusione T10-pelvi con osteotomie multiple e fissazione iliaca per la correzione delle deformità del piano coronale e sagittale

Immagini post-trattamento

Figura 8: Le radiografie PA e laterali 36″ in piedi a 2 anni dall’intervento dimostrano la correzione della scoliosi e il ripristino della lordosi. Una leggera cifosi al di sopra del punto finale T10 solleva la questione del rischio di PJK e se sarebbe stata preferibile una fusione a T4. Nessuna progressione osservata a 2 anni dall’intervento.

Outcome

La correzione chirurgica ha portato a un miglioramento del dolore alla schiena e alle gambe, dell’equilibrio in piedi e della tolleranza alla deambulazione.

Nella Figura 9 (sotto), si noti la postura laterale in piedi con ripristino della lordosi lombare, ripristino del profilo dei glutei e capacità di stare in piedi con le ginocchia diritte.

Figura 9

Punteggi HRQOL post-operatori:

• ODI: 16
• Mal di schiena NRS: 2/10
• Dolore alle gambe NRS: 0/10

Discussione del caso

Professore di Neurochirurgia
Capo, Division of Spinal Disorders
Sonntag Chair of Spine Research

Barrow Neurological Institute

Questo caso di scoliosi degenerativa dell’adulto illustra una presentazione comune del paziente al chirurgo spinale adulto, che aumenterà solo di frequenza con l’avanzare dell’età della popolazione. Una conoscenza pratica di questa condizione e le varie tecniche correttive con cui affrontarla sono ben illustrate in questa presentazione del caso.

Anche se preferiamo veri film a cassetta da 36″ in piedi con adeguata visualizzazione delle teste femorali per valutare e registrare correttamente l’incidenza pelvica e lo squilibrio sagittale, siamo consapevoli che questo non è sempre fattibile nella pratica di ogni chirurgo. Siamo d’accordo con l’autore che il grado di retroversione pelvica, una chiara indicazione di squilibrio parzialmente compensato, può essere apprezzato sia sulle radiografie che sulle foto della postura del paziente.

In questo caso non si fa menzione di tecniche minimamente invasive quando si discutono le opzioni di trattamento. Questo può essere deliberato, in quanto l’autore può aver sentito che erano inapplicabili a questo particolare paziente. Per coloro che hanno esperienza in tali tecniche, un approccio alternativo alle modalità di trattamento perfettamente accettabili elencate potrebbe essere una procedura ibrida che coinvolge sia le tecniche MIS che quelle aperte.

Sul lato minimamente invasivo, questo comporterebbe sia il posizionamento di una gabbia interbody anterolaterale multilivello (utilizzando un adeguato sistema di divaricatore e neuromonitoraggio) sia la fissazione posteriore percutanea della vite peduncolare. Questo otterrebbe sia la decompressione indiretta degli elementi neurali che una robusta stabilizzazione del costrutto.

Il rilascio dei legamenti longitudinali anteriori potrebbe essere eseguito al momento della fusione interbody anterolaterale, con il posizionamento di gabbie iperlordotiche, al fine di ripristinare la lordosi allo stesso modo delle osteotomie posteriori.

Infine, il livello L5-S1 verrebbe affrontato con una TLIF aperta/MIS o una fusione intercorporea lombare anteriore.

Dato il grado di squilibrio sagittale presente, tuttavia, riteniamo che la modalità di trattamento scelta dall’autore fosse la più appropriata, e le sue radiografie post-operatorie e i risultati sono da lodare. Vorremmo avvertire che tentare di applicare le tecniche MIS a tali pazienti può essere piuttosto impegnativo e non dovrebbe essere tentato dai chirurghi nella fase iniziale della curva di apprendimento.

Una perla finale che possiamo offrire è la necessità di una valutazione pre-operatoria della qualità dell’osso tramite una scansione DEXA in questi pazienti prima di qualsiasi intervento chirurgico. Lo troviamo inestimabile nel prevenire sia l’estrazione intraoperatoria della vite che l’insorgenza tardiva della cifosi giunzionale prossimale.

Anche se preferiamo veri film a cassetta da 36″ con adeguata visualizzazione delle teste femorali per valutare e registrare correttamente l’incidenza pelvica e lo squilibrio sagittale, siamo consapevoli che questo non è sempre fattibile nella pratica di ogni chirurgo. Siamo d’accordo con l’autore che il grado di retroversione pelvica, una chiara indicazione di squilibrio parzialmente compensato, può essere apprezzato sia sulle radiografie che sulle foto della postura del paziente.

In questo caso non si fa menzione di tecniche minimamente invasive quando si discutono le opzioni di trattamento. Questo può essere deliberato, in quanto l’autore può aver sentito che erano inapplicabili a questo particolare paziente. Per coloro che hanno esperienza in tali tecniche, un approccio alternativo alle modalità di trattamento perfettamente accettabili elencate potrebbe essere una procedura ibrida che coinvolge sia le tecniche MIS che quelle aperte.

Sul lato minimamente invasivo, questo comporterebbe sia il posizionamento di una gabbia interbody anterolaterale multilivello (utilizzando un adeguato sistema di divaricatore e neuromonitoraggio) sia la fissazione posteriore percutanea della vite peduncolare. Questo otterrebbe sia la decompressione indiretta degli elementi neurali che una robusta stabilizzazione del costrutto.

Il rilascio del legamento longitudinale anteriore potrebbe essere eseguito al momento della fusione interbody anterolaterale, con il posizionamento di gabbie iperlordotiche, al fine di ripristinare la lordosi nello stesso modo delle osteotomie posteriori.

Infine, il livello L5-S1 sarebbe affrontato con una TLIF aperta/MIS o una fusione interbody lombare anteriore.

Dato il grado di squilibrio sagittale presente, tuttavia, riteniamo che la modalità di trattamento scelta dall’autore fosse la più appropriata, e le sue radiografie post-operatorie e i risultati sono da lodare. Vorremmo avvertire che tentare di applicare le tecniche MIS a tali pazienti può essere piuttosto impegnativo e non dovrebbe essere tentato dai chirurghi nella fase iniziale della curva di apprendimento.

Una perla finale che possiamo offrire è la necessità di una valutazione pre-operatoria della qualità dell’osso tramite una scansione DEXA in questi pazienti prima di qualsiasi intervento chirurgico. Lo troviamo inestimabile nel prevenire sia l’estrazione intraoperatoria delle viti che l’insorgenza tardiva della cifosi giunzionale prossimale.