Blocco nervoso del plesso cervicale guidato dagli ultrasuoni

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas, and Vincent Chan

FATTI

• Indicazioni: endarterectomia carotidea, chirurgia superficiale del collo (Figura 1)
• Posizione del trasduttore: trasversale sul punto medio del muscolo sternocleidomastoideo (bordo posteriore)
• Obiettivo: diffusione dell’anestetico locale intorno al plesso cervicale superficiale o profondo al muscolo sternocleidomastoideo
• Anestetico locale: 5-15 mL

Considerazioni generali

L’obiettivo della tecnica guidata dagli ultrasuoni (US) del blocco nervoso superficiale del plesso cervicale è di depositare anestetico locale nelle vicinanze dei rami sensoriali delle radici nervose C2, C3 e C4 (Figure 2 e 3). I vantaggi rispetto alla tecnica basata sui punti di riferimento includono la capacità di visualizzare la diffusione dell’anestetico locale nel piano corretto, che quindi aumenta la percentuale di successo, e di evitare un inserimento dell’ago troppo profondo e la puntura involontaria delle strutture vicine.

Sono stati ben descritti entrambi i blocchi nervosi del plesso cervicale superficiale e profondo guidati dagli USA. Il blocco nervoso profondo del plesso cervicale è un blocco nervoso avanzato con un rischio di complicazioni potenzialmente gravi, come l’iniezione intratecale o l’iniezione nell’arteria vertebrale. Per questo motivo, ci concentreremo principalmente sulla tecnica del blocco nervoso del plesso cervicale superficiale. È più semplice, più sicura e, per la maggior parte delle indicazioni, è altrettanto adatta del blocco nervoso profondo del plesso cervicale. È necessaria una comprensione dei piani fasciali del collo e della posizione di ciascuno di questi blocchi nervosi (Figura 2). Per il blocco del nervo del plesso cervicale superficiale, l’anestetico locale viene iniettato superficialmente alla fascia cervicale profonda. Per il blocco nervoso superficiale (intermedio) del plesso cervicale, l’iniezione viene fatta tra lo strato investente della fascia cervicale profonda e la fascia prevertebrale, mentre per il blocco nervoso profondo del plesso cervicale, l’anestetico locale viene depositato in profondità alla fascia prevertebrale.

ANATOMIA ULTRASUONI

Il muscolo sternocleidomastoideo (SCM) forma un “tetto” sui nervi del plesso cervicale superficiale (C2-4) (vedi Figura 2). Le radici si combinano per formare i quattro rami terminali (i nervi occipitale minore, auricolare maggiore, cervicale trasversale e sopraclavicolare) ed emergono da dietro il bordo posteriore del SCM (Figure 3, 4 e 5). Il plesso può essere visualizzato come una piccola collezione di noduli ipoecogeni (aspetto a nido d’ape o strutture ovali ipoecogene) immediatamente in profondità o lateralmente al bordo posteriore dell’SCM (vedi Figura 5), ma questo non è sempre evidente.
Occasione, il nervo auricolare maggiore è visualizzato sulla superficie superficiale dell’SCM come una piccola struttura rotonda, ipoecogena. Il SCM è separato dal plesso brachiale e dai muscoli scaleni dalla fascia prevertebrale, che può essere vista come una struttura lineare iperecoica. Il plesso cervicale si trova posteriormente al SCM e immediatamente superficiale alla fascia prevertebrale che sovrasta il solco interscalenico (vedi Figura 5). In senso stretto, la tecnica che descriviamo, con un’iniezione tra lo strato investente della fascia cervicale profonda e la fascia prevertebrale, è quindi un blocco nervoso intermedio del plesso cervicale.

DISTRIBUZIONE DELL’ANESTESIA

Il blocco del plesso nervoso cervicale superficiale provoca l’anestesia della pelle del collo anterolaterale e delle zone ante-auricolari e retro-auricolari, così come la pelle sovrastante e immediatamente inferiore alla clavicola sulla parete del torace Figure 1 e 6). I nervi mentale, infraorbitale e sovraorbitale sono rami del nervo trigemino e non vengono bloccati con il blocco del plesso nervoso cervicale.

L’attrezzatura necessaria per un blocco nervoso del plesso cervicale include quanto segue:
– Macchina ad ultrasuoni con un trasduttore lineare (8-18 MHz), manicotto sterile e gel
– Vassoio standard per il blocco nervoso
– Una siringa da 10 mL contenente anestetico locale
– Un ago da 5 cm, un ago di 5 cm, da 23 a 25 gauge, collegato a un tubo di estensione a basso volume
– Guanti sterili

Posizioni del paziente e posizionamento del paziente

E’ appropriata qualsiasi posizione del paziente che permetta un comodo posizionamento del trasduttore ad ultrasuoni e l’avanzamento dell’ago. Questo blocco nervoso viene tipicamente eseguito in posizione supina o semi-seduta, con la testa leggermente girata dal lato da bloccare per facilitare l’accesso dell’operatore (Figura 7). Il collo e la parte superiore del torace del paziente devono essere esposti in modo da poter valutare la lunghezza relativa e la posizione dell’SCM. Il bordo posteriore dell’SCM può essere difficile da localizzare, soprattutto nei pazienti obesi. Chiedere al paziente di sollevare la testa dal letto può facilitare la palpazione del bordo posteriore dell’SCM.

Obiettivo

L’obiettivo di questo blocco nervoso è di posizionare la punta dell’ago nello strato fasciale sotto l’SCM adiacente al plesso cervicale, che è contenuto nello spazio di tessuto tra la fascia cervicale e la guaina posteriore dell’SCM. Se gli elementi del plesso cervicale non sono facilmente visualizzabili, l’anestetico locale può essere depositato nel piano immediatamente profondo del SCM e nello strato investente superficiale della fascia cervicale profonda e superficiale della fascia prevertebrale. Un volume di 5-10 mL di anestetico locale è solitamente sufficiente.

TECHNIQUE

Con il paziente in posizione adeguata, la pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato sul lato del collo, sopra la SCM a livello del suo punto medio (circa il livello della cartilagine cricoide).

Una volta che l’SCM è stato identificato, il trasduttore viene spostato posteriormente fino a quando il bordo posteriore affusolato è posizionato al centro dello schermo. A questo punto, si deve cercare di identificare il plesso brachiale e/o il solco interscalenico tra i muscoli scaleno anteriore e medio. Il plesso cervicale è visibile come una piccola collezione di noduli ipoecogeni (aspetto a nido d’ape) immediatamente superficiale alla fascia prevertebrale che sovrasta il solco interscalenico (vedi Figura 2 e 5).
Una volta che il plesso è stato identificato, l’ago viene passato attraverso la pelle, il platisma, e lo strato di investimento della fascia cervicale profonda, e la punta viene posizionata adiacente al plesso (Figura 8). A causa della posizione relativamente poco profonda dell’obiettivo, possono essere usati sia approcci in piano (dai lati mediali o laterali) che fuori piano. Dopo un’aspirazione negativa, vengono iniettati 1-2 mL di anestetico locale per confermare il sito di iniezione corretto. Il resto dell’anestetico locale (5-15 mL) viene somministrato per avvolgere il plesso (Figura 9).

Se il plesso non è visualizzato, si può usare un approccio alternativo sub sternocleidomastoideo. In questo caso, l’ago viene passato dietro l’SCM, e la punta è diretta a trovarsi nello spazio tra l’SCM e la fascia prevertebrale, vicino al bordo posteriore dell’SCM (Figure 7b, 10 e 11). Si somministra l’anestetico locale (5-15 mL) e si deve visualizzare la stratificazione tra la SCM e la fascia prevertebrale sottostante (Figura 12). Se l’iniezione di anestetico locale non sembra provocare una diffusione appropriata, può essere necessario un riposizionamento dell’ago e ulteriori iniezioni. Poiché il plesso cervicale è costituito da nervi puramente sensoriali, di solito non sono necessarie alte concentrazioni di anestetico locale; la ropivacaina 0,25-0,5%, la bupivacaina 0,25% o la lidocaina 1% sono sufficienti

TIPS

La visualizzazione del plesso non è necessaria per eseguire questo blocco nervoso perché il plesso può non essere sempre facilmente visibile. La somministrazione di 10 mL di anestetico locale in profondità all’SCM fornisce un blocco nervoso affidabile senza la necessità di confermare la posizione del plesso.

Blocco del plesso cervicale

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