Anychotillománia egy nem gyakori állapot, amelyet a körmök és/vagy a lábkörmök kényszeres manipulációja jellemez. Az onychotillomania 2 esetéről számolunk be, amelyek eltérő módon jelentkeztek egy fiatal és egy idősebb férfi esetében. Az onychotillománia az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) egyik formája lehet, és tárgyaljuk ennek az állapotnak a pszichológiai tényezőit és jelenlegi kezeléseit.
Az érzelmi és pszichológiai tényezők a bőrgyógyászati betegségben szenvedő betegek legalább 33%-ánál képesek befolyásolni az alapbetegség folyamatát.1 Egyes esetekben, mint az onychotillománia, pszichiátriai állapot lehet a kiváltó ok. Az onichotillomániát, egy olyan állapotot, amelynek valódi előfordulása ismeretlen, az jellemzi, hogy a betegek kényszeres vagy ellenállhatatlan késztetést éreznek arra, hogy piszkálják, letépjék, vagy károsan rágják vagy rágják a körmüket. Ez a késztetés lehet tudatos vagy tudattalan. Az onychotillomania szó a görög onycho, köröm; tillo, húzni; és mania, őrület vagy őrjöngés szóból származik. A pszichiátriában az onychotillomániát az impulzuskontroll-zavarok közé sorolják, amelybe olyan állapotok tartoznak, mint a szerencsejáték-kényszer, a kleptománia, a pirománia, a habituális deformáció és a kényszerbetegség (OCD). A jobban dokumentált trichotillománia, vagyis a hajhúzás a becslések szerint 200-ból 1 embernél fordul elő.2 Az onychotillománia előfordulása sokkal alacsonyabbnak és széles körben aluljelentettnek tekinthető. Az előfordulási gyakoriság azonban meghaladhatja a trichotillománia előfordulási gyakoriságát, ha a körömrágást, körömrágást vagy a habituális deformációt is beleszámítjuk, bár ez a gondolat vitatott. Ebben a beszámolóban 2 olyan beteget dokumentálunk, akiknél az onychotillomania kissé eltérő módon jelentkezik, valamint a terápiájuk megközelítését.
Egy esetismertetés
1. beteg: Egy 72 éves fehér férfit 8 hónapja tartó körömvesztéssel és fájdalommal utaltak be a bőrgyógyászati klinikára. A fizikális vizsgálat során a bal kezén 2 köröm hiányzott. A megmaradt körmökön szembetűnő hosszanti barázdáltság volt megfigyelhető, amelyek vastagok és sárgák voltak, és a disztális körömlemez némi elvesztését mutatták. A jobb kéz összes körme normális volt. A biopszia eredményei hámelhalást mutattak, lichen planusra vagy gyulladásra utaló jelek nélkül. A gomba tenyésztési eredmények negatívak voltak.
A beteg a vizit során konfrontatív volt, tiltakozott a körömvizsgálat ellen. Folyamatosan hátrahúzódott tiltakozásul, nem akarta, hogy megvizsgálják a körmeit. A felesége ugyanerről számolt be, azt állítva, hogy a férfi elütötte a kezét, valahányszor megpróbálta megnézni a körmeit. Arról is beszámolt, hogy körmei alatt “tiszta ragacs” volt, amelyet szerinte piszkálással kellett volna eltávolítani. A kórtörténetben jelentős volt az esszenciális remegés, a krónikus obstruktív tüdőbetegség és a pangásos szívelégtelenség. Gyógyszeres kezelésében primidon és gabapentin szerepelt esszenciális tremorra, valamint alprazolam éjszakánként álmatlanságra.
A vizsgálati leletek és a beteg saját bevallása alapján az onychotillomania diagnózisát állították fel. Az osteomyelitis kizárására készített sima filmröntgenfelvételek eredményei negatívak voltak. Megkísérelték az okkluzív kötszerek használatát, de a beteg elutasította a körmök lefedését, mivel képtelen volt manipulálni a megmaradt körmöket vagy körömágyakat. A pszichiátriai vizsgálatra való beutalást is hevesen elutasította. A beteg nem tért vissza a nyomon követésre.
2. beteg Egy 22 éves fehér férfi több hónapja tartó lábkörömfájdalommal jelentkezett a bőrgyógyászati klinikán. A fizikális vizsgálat során a jobb lábán az összes köröm hiányzott. A megmaradt lábujjkörmökön és alatt vér volt, vér volt az összes körömágyon, és vér volt a legtöbb körme alatt és az ujjbegyein. Kérdésre a beteg hajthatatlanul tagadta a körömhúzást, még akkor is, amikor szembesítették az ujjain és körmein lévő vérnyomokkal. Édesanyja arról számolt be, hogy állandóan a körmeit piszkálta.
Mivel másodlagos fertőzéssel járó onychotillomániára gyanakodtunk, a beteget kezdetben szájon át szedhető cephalexinnel kezeltük, majd az érintett lábfejre Unna bakancsot helyeztünk, amelyet úgy módosítottunk, hogy az egész lábfejet és a lábujjakat lefedje. Ezt hetente egyszer cserélték. Egy hónap múlva új, egészséges körmöt észleltünk, de a beteg elutasította a pszichiátriai kivizsgálásra vonatkozó javaslatunkat, és nem követett bennünket az ajánlásnak megfelelően.
Kommentár
Az onychotillománia diagnózisát mindkét esetünkben a vizsgálat során észlelt nyilvánvaló fizikai tünetek, valamint az 1. betegnél az önbevallás alapján állítottuk fel. Bár úgy véltük, hogy a megfelelő kezeléshez pszichiátriai kivizsgálás szükséges, ezt mindkét beteg elutasította.
A pszichodermatológiai problémák 3 kategóriába sorolhatók. A pszichofiziológiai zavarokat az érzelmi stressz súlyosbítja, és ide tartozik az atópiás dermatitis és a pikkelysömör.3 Az elsődleges pszichiátriai zavarok (szorongás, depresszió, téveszmék és kényszerbetegség) parazitózis téveszmék, neurotikus excoriatiók, trichotillománia és onychotillománia formájában jelentkezhetnek. A másodlagos pszichiátriai zavarokban a betegek pszichés vagy érzelmi distresszt szenvednek el az elsődleges bőrbetegségek, például akne, lepra, pikkelysömör és vitiligo által okozott fizikai vagy vizuális deformitás következtében.4
Az onychotillománia kifejezést korábban a körömrágás mellett a köröm vagy a periungualis szövetek piszkálás vagy húzogatás által önmaga által okozott fizikai deformitásokra is használták. Általában azonban a körömlemez manuális eltávolítására tartják fenn. Az onychotillomániás egyének vizsgálata periungualis eróziókat és kérgeket mutathat, amelyek a körömlemez felszíni rendellenességeihez kapcsolódnak.5 A károsodás egyszerűen lehet csökkent vagy hiányzó köröm. A mátrix melanocitákat krónikus trauma stimulálhatja, ami hosszanti melanonychiát eredményezhet.6
Az onychotillomániát szokásszerű deformitásként osztályozták, amely pszichológiai és érzelmi stressz után vagy a kényszerbetegség egy formájaként jelentkezhet.7 A szokásszerű deformitás azonban nem feltétlenül felel meg az onychotillománia valódi definíciójának, bár a farmakológiai kezelés hasonló. Paranoid téveszméket és pszichózisokat is kapcsolatba hoztak az onychotillomániával,8 akárcsak a Smith-Magenis-szindrómát. Ez a mentális retardációval járó veleszületett rendellenesség a becslések szerint minden 25 000 emberből 1-nél fordul elő. Az öncsonkító viselkedés a betegek 70%-ánál fordul elő, és magában foglalja az onychotillomániát is.9 A differenciáldiagnózisban a Lesch-Nyhan-szindrómának is szerepelnie kell.
Az onychotillomániás betegeknél fontolóra kell venni az alapjául szolgáló pszichés zavarok kezelését. Az onychotillománián kívül az OCD gyakoribb megnyilvánulásai a bőrgyógyászatban a trichotillománia, az onychophagia, az akne excoriee és a neurotikus excoriák.10 Az OCD leggyakrabban gyermekkorban jelentkezik, bár az olyan viselkedések, mint a kényszeres kézmosás, az AIDS-fóbia és más pszichoszomatikus dermatózisok minden korcsoportban megfigyelhetők.
Azonban nem minden onychotillomániás betegnél áll fenn OCD mint mögöttes pszichopatológia. Mielőtt arra a következtetésre jutnánk, hogy az onychotillomániás betegnek kényszerbetegsége van, ki kell zárni más pszichiátriai diagnosztikai lehetőségeket, elsősorban a téveszméket és az egyszerű szokásrendellenességet (habit-tikus deformitás). A rögeszme és a téveszme közötti legfontosabb különbségtétel a beteg részéről a belátás jelenléte vagy hiánya. A rögeszmés betegek több belátással rendelkeznek, mint a téveszmés betegek. Gyakran előfordul, hogy a kényszerbetegek bocsánatot kérnek a viselkedésükért.10 A habitu-tikus deformitásban szenvedő betegeket abban lehet megkülönböztetni a valódi onychotillomániától, hogy csak öntudatlanul dörzsölik a körmüket, és valójában nem szedik le a körmüket.
Fontos, hogy az alapul szolgáló pszichiátriai rendellenességet pszichiátriai értékeléssel és az azt követő pszichoaktív gyógyszeres kezeléssel határozzák meg.11 A kényszerbetegség gyakori kezelése az egyéni pszichoterápia és a viselkedésterápia. Ezen kívül van 3 szájon át szedhető gyógyszer, amelyeket általában kényszerbetegség-ellenes hatásuk miatt használnak, nevezetesen a klomipramin, a fluoxetin és a fluvoxamin.9 A paroxetin, a szertralin, a vegyes felvételt gátló venlafaxin és a citalopram a legújabb kiegészítések a kényszerbetegség kezelésében.12 A fluoxetin-hidrokloridot is hasznosnak találták, kifejezetten az onychotillomania kezelésében.12 Ezenkívül a pimozidot kifejezetten az onychotillomania kezelésére használják.8 A lokális kezelést is megközelítették a körmökre felvitt ízléstelen készítményekkel, amelyek a körömrágást és -rágást akadályozzák meg.5 A fizikai gát módszer fiatalabb betegünknél elég jól működött, bár idősebb betegünk kezelésében nem volt hatékony.
Az onychotillomania a szakirodalomban a körömhúzást és -rágást is magában foglalja, de a mi két betegünknél az onychotillomania legklasszikusabb formája a köröm piszkálása és rágása volt, ahogy a kifejezést eredetileg megalkották. Egyik betegünknél sem fordult elő az, amit a habituális deformitásnak lehetne minősíteni. Feltételezésünk szerint az onychotillomania felosztható a körömhúzás/piszkálás csoportjára, a körömrágás csoportjára és a kettő kombinációjára. Mindenesetre tanácsos az önsérüléstől eltérő etiológiákat, például mechanikus vagy súrlódási traumát, gombás fertőzést vagy a körömdystrophia más formáját felderíteni. Ha azonban az onychotillomania diagnózisára jutunk, az önindukált károsodás megelőzése érdekében végzett okklúzió mellett indokolt a pszichiáterhez irányítás és pszichiátriai kezelés, mivel szoros összefüggés áll fenn a mögöttes pszichiátriai állapotokkal, nevezetesen a kényszerbetegséggel.