Abstract
Ez az eset a pajzsmirigy bal lebenyének nagyméretű jóindulatú meszes csomójának ritka előfordulását mutatja be, amelyhez obstruktív tünetek társulnak. Szokatlan módon a meszesedés a bőr alatti szöveti síkban hasonló meszes csomókkal konfluált. A tünetek teljes pajzsmirigy-eltávolítást követően enyhültek.
1. Bevezetés
A hosszú ideje fennálló multinoduláris göbökben vérzéssel járó cisztás degeneráció és az azt követő meszesedés figyelhető meg. A légcsőferdüléssel járó obstrukciós tüneteket okozó nagy meszes pajzsmirigygöbökről azonban nem gyakran számolnak be az irodalomban . Egy olyan betegről számolunk be, akinek nagy meszes pajzsmirigygöbje obstrukciós tünetekkel és légcsőferdüléssel járt. Szokatlan módon a meszes csomó a hevederizmok közötti bőr alatti szöveti síkig terjedt.
2. Az eset bemutatása
Egy 70 éves Sri Lanka-i tamil férfi, akinek a kórtörténetében jól kontrollált 2-es típusú diabetes mellitus és 30 éves golyva szerepelt, egy hónapja a bal oldalon fájdalmasan megnagyobbodott golyva jelentkezett. Fokozatosan súlyosbodó légzési nehézségei voltak, és időnként szilárd ételek elfogyasztásakor dysphagia lépett fel. Helyi infiltrációra utaló tünetei nem voltak, és klinikailag euthyreoid volt. A vizsgálat a bal pajzsmirigylebenyből kiinduló, 8 cm × 7 cm nagyságú kemény tömeget mutatott ki, a légcső durva eltérésével a jobb oldalra. Ezenkívül két mozgó csomó volt a tömeg előtt a bőr alatti szövetek síkjában (1. ábra). A bal oldalon nem volt retrosternális vagy retroclavicularis kiterjedés. A jobb pajzsmirigylebeny mérsékelten megnagyobbodott, és több tapintható csomó volt rajta. Nyaki nyirokcsomó-érintettség nem volt. Az ultrahangvizsgálat egy nagy, meszes bal oldali pajzsmirigygöböt és néhány felszíni göböt mutatott ki. A göbök külső felszínét echogén vonal határolta, ami felszíni meszesedésre utalt. A gócok belső echoszövete a felszíni meszesedésből eredő artefaktumok miatt nem volt jól kivehető. A jobb pajzsmirigylobbi csak jóindulatú jellegzetességeket mutatott. A nyaki röntgenfelvétel meszesedett bal lebenyt mutatott, jelentős légcsőeltéréssel az ellenkező oldalra (2. és 3. ábra). A pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) és a szabad tiroxin (T4) szintje a normális határértékeken belül volt. Az ultrahangvezérelt finom tűs aspirációs citológia (FNAC) elszórtan cisztás makrofágokat, limfocitákat és többmagvú óriássejteket mutatott eozinofil háttérben, kevés kolloiddal. A jellemzők összeegyeztethetőek voltak egy jóindulatú cisztával (2. thy).
A betegnél teljes thyreoidektómiát végeztek. Két összefolyó gócot észleltek a bőr alatti szöveti síkban, amelyek a szíjfeszítő izmok közötti mély fascián keresztül a meszes bal lebeny gócáig terjedtek. A mély fascia és a hevederizmok elvékonyodtak, és a meszes bal lebenyhez tapadtak (4. ábra). A bal oldali hevederizmok szétválasztására volt szükség a meszes gócot tartalmazó bal lebeny mobilizálásához és kiszállításához.
A minta mikroszkópos értékelése szerint a pajzsmirigy a jobb lebeny 45 × 25 × 20 mm-es, az isthmus 65 × 15 × 4 mm-es, a megnagyobbodott bal lebeny pedig 80 × 75 × 55 mm-es volt. A mirigy külső felülete sima volt. A bal lebeny elülső felszínén két 12 × 8 × 8 mm-es és 10 × 8 × 6 mm-es összefolyó csomó volt, sima külső felülettel.
A pajzsmirigy hisztológiája a bal lebeny vastag rostos falú, meszesedési gócokkal rendelkező, beburkolt bal lebeny elváltozását mutatta ki. A kapszulán belül sűrű gyulladásos reakció volt jelen, amely limfocitákból, habos histiocitákból és elszórtan többmagvú óriássejtekből állt. A lumen tele volt amorf, eozinofil anyaggal, koleszterinhasadékokkal. A rostos falon kívül egy vékony, összenyomott pajzsmirigyszöveti peremet észleltek. Az összefolyó csomókból vett metszetek hasonló szövettani jellemzőket mutattak, és vékony rostos kapszulával körülvett, kapszulázott elváltozást mutattak. A csomókat számos idegen test típusú óriássejt és habos hisztiocita töltötte ki, amorf eozinofil anyaggal és koleszterinhasadékokkal keveredve. Pajzsmirigy- vagy nyirokszövet nem volt látható. A jobb lebeny és az isthmusz a kolloid tároló golyva jellegzetességeit mutatta. A teljes mintában nem volt bizonyíték rosszindulatú daganatra. Összességében a bal lebeny meszesedett fő gócának és a két kisebb összefolyó gócnak a jellemzői összeegyeztethetőek voltak egy kolloidcisztával, amelynek másodlagos elváltozásai közé tartozik a meszesedés és a krónikus gyulladás. A beteg műtét utáni felépülése eseménytelen volt, az obstruktív tünetek enyhültek. A műtét utáni első napon napi 100 mg tiroxint szedve hazaengedték, és a három hónapos rutin ambuláns felülvizsgálat során is egészséges maradt, obstruktív tünetek nélkül.
3. Megbeszélés
Ez az eset a pajzsmirigy nagy meszes csomójának ritka előfordulására világít rá, amely jelentős obstruktív tünetekhez vezetett. Más bejelentett esetektől eltérően ez a meszesedés nem társult rosszindulatú daganathoz . Ezenkívül számos olyan jellemzője volt, amely lényegesen különbözött az általánosan ismertetett tojáshéj-meszesedéstől. Ezek közé tartozik a méret, amely általában 2-3 centiméteres maximális átmérőre korlátozódik, a fokális eloszlás és a kompressziós tünetek, különösen a rövid ideig tartó, gyorsan progrediáló tünetek hiánya . A mi betegünknél egy sokkal nagyobb, egyetlen meszes csomó volt, amely kompressziós tüneteket okozott, és egy hónapos periódus alatt fejlődött. A rövid idő alatt progresszív tüneteket okozó meszes csomók ritkák, mivel általában hosszú időn keresztül lassan növekednek. Továbbá a patológiai értékelés negatív volt a közelmúltbeli vérzésre, akut gyulladásra vagy rosszindulatú daganatra, amelyek a gyorsan progrediáló tünetek szokásos okai. Ezért a progresszív tünetek oka nem nyilvánvaló. Továbbá, ennél a betegnél a meszesedés a felszíni szöveti síkokban lévő hasonló meszes csomókkal összefolyó volt, ami szokatlan jelenség. A szövettani hasonlóságok a bal lebeny fő gócával a pajzsmirigyből való eredetre utalnak.
Lyons és mtsi. egy hasonló, nagy retrosternális meszes gócban szenvedő beteget írtak le, akinek hasonló obstruktív tünetei voltak. Az ő betegüknél manubriotomiára volt szükség, mivel a teljes thyreoidektómia során jelentős retrosternális kiterjedés történt . A felületes szöveti síkban lévő, összefolyó meszes csomókról azonban korábban nem számoltak be a szakirodalomban. E szokatlan manifesztáció oka nem világos.
Az obstrukció jeleit és tüneteit mutató göbök többsége jóindulatú, körülbelül 50%-uk multinoduláris eredetű . A rutinvizsgálatokon kívül a nyaki röntgennel és CT-vel vagy MRI-vel történő megfelelő képalkotás is felhasználható a golyva kiterjedésének meghatározására. Azonban úgy döntöttünk, hogy CT-vizsgálat nélkül folytatjuk a vizsgálatot, mivel a göb mozgékony volt, és nem volt retrosternális kiterjedés.
Az ultrahangvizsgálat fontos a göb jellemzésében. Rosszindulatúság gyanúja esetén irányított FNAC vizsgálat indikált. Betegünknél az FNAC jóindulatú cisztára utalt. A pajzsmirigyrákot mind a fejlődő, mind a fejlett országokban egyre gyakrabban fedezik fel, és bizonyos helyzetekben a diagnózis csak a rutin szövettan alapján nehéz lehet. Ezért kétséges esetekben a klinikusoknak immunhisztokémiai vizsgálatot is mérlegelniük kell a műtét utáni kezelési stratégiák eldöntéséhez, mivel mind a jó-, mind a rosszindulatú elváltozások elrejtőzhetnek a meszesedett göbökben .
4. Következtetés
A nagy pajzsmirigygöb meszesedése ritka jelenség, amely progresszív obstruktív tüneteket okozhat. Szokatlan módon az itt közölt betegnél a meszesedés a subplatysmalis és a bőr alatti szöveti síkban lévő hasonló meszes csomókkal konfluált. Az ilyen obstruktív meszes göbök többsége jóindulatú. A mellkas és a nyak röntgenfelvételével, valamint CT-vel vagy MRI-vel történő képalkotást kell felhasználni a golyva kiterjedésének a műtét előtti meghatározásához.
Egyetértés
A közzétételhez a betegtől az adatgyűjtés előtt tájékozott írásbeli beleegyezést kaptunk.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
A szerzők hozzájárulása
UJ, PW és OB hozzájárultak az információgyűjtéshez és a kézirat megírásához. SS hozzájárult a kézirat megírásához és végső jóváhagyásához.