Herzklappenoperationen – Mechanisch oder bioprothetisch? Bioprothetik – was ist besser?

Jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten fast 100 000 Herzklappenersatzoperationen durchgeführt. Zu den häufigsten gehören der Mitralklappenersatz und der Aortenklappenersatz. Im Allgemeinen gibt es 2 Arten des chirurgischen Herzklappenersatzes: mechanische Klappen oder bioprothetische Klappen. Bei der Wahl des Klappentyps ist es wichtig, die Vor- und Nachteile mechanischer und bioprothetischer Herzklappen abzuwägen.

Herzklappenersatzoperationen – künstliche oder bioprothetische Herzklappen

Wenn Herzklappen schwer erkrankt sind, besteht die Behandlung in einer Klappenersatzoperation mit künstlichen oder bioprothetischen Herzklappen. Gegenwärtig gibt es keine Medikamente, die eine Herzklappenerkrankung rückgängig machen können, so dass ein Klappenersatz oder eine Klappenreparatur erforderlich ist. Künstliche Herzklappen werden oft als mechanische Herzklappen bezeichnet und aus Metalllegierungen oder Kunststoffen hergestellt. Bei bioprothetischen Herzklappen stammt das Klappengewebe in der Regel von einer Tierart und wird auf ein Gerüst montiert, das als Bioprothese bezeichnet wird.

Mechanischer vs. bioprothetischer Herzklappenersatz – was ist das Beste?

Die Chirurgen können bei der Herzklappenersatzoperation aus einem breiten Spektrum von Optionen wählen. Der größte Vorteil eines mechanischen Herzklappenersatzes ist die Tatsache, dass er in der Regel ein Leben lang hält. Der größte Nachteil des mechanischen Herzklappenersatzes ist die Notwendigkeit einer lebenslangen blutverdünnenden Medikation (Antikoagulation). Die blutverdünnende Behandlung ist mit dem Risiko von Blutungskomplikationen verbunden. Der größte Vorteil einer bioprothetischen Herzklappe ist, dass sie in der Regel keine blutverdünnenden Medikamente benötigt. Der größte Nachteil einer bioprothetischen Herzklappe ist, dass sie im Laufe der Zeit unweigerlich degeneriert und versagt, so dass bei denjenigen, die lange genug überleben, um dies zu rechtfertigen, wiederholte Eingriffe erforderlich sind.

Mechanische Herzklappen

Welche mechanischen Herzklappen gibt es?

Die beiden am häufigsten verwendeten mechanischen Klappen sind Kippscheibenklappen und Bileaflet-Klappen. Beide erfordern eine lebenslange blutverdünnende Medikation und haben eine vergleichbare Lebensdauer und vergleichbare Ergebnisse.

Was sind die Vorteile mechanischer Herzklappen?

Der größte Vorteil einer mechanischen Herzklappe ist ihre Langlebigkeit. Mechanische Herzklappen werden voraussichtlich > 20-30 Jahre halten, während bioprothetische Herzklappen nur 10-15 Jahre halten, bevor sie degenerieren. Dies bedeutet, dass Patienten mit mechanischen Herzklappen seltener eine erneute Operation oder einen erneuten Eingriff benötigen.

Was sind die Nachteile mechanischer Herzklappen?

Mechanische Herzklappen haben auch Nachteile. Der Blutfluss um eine mechanische Herzklappe herum ist einer höheren Belastung ausgesetzt als bei einer bioprothetischen Klappe, was zu Anomalien bei der Blutgerinnung und möglicherweise zur Bildung von Gerinnseln an der Klappe führen kann. Aus diesem Grund benötigen Patienten, die sich einem mechanischen Herzklappenersatz unterziehen, lebenslang blutverdünnende Medikamente. Das typische Medikament, das dafür verwendet wird, ist Warfarin. Dies erfordert natürlich eine lebenslange Überwachung, eine mögliche Ernährungsumstellung und ein höheres Blutungsrisiko. Im Vergleich zu Patienten, die sich einem bioprothetischen Klappenersatz unterziehen, ist das Blutungsrisiko bei Patienten mit einer mechanischen Klappe um ein Vielfaches höher. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten, weshalb mit zunehmendem Alter häufiger eine bioprothetische Herzklappe bevorzugt wird.

Faktoren, die bei blutverdünnenden Medikamenten zu beachten sind

Wie bereits erwähnt, müssen Patienten, die lebenslang blutverdünnende Medikamente einnehmen, ihren Lebensstil erheblich anpassen. Möglicherweise sind häufige Besuche in Gesundheitseinrichtungen erforderlich, um die Blutdickewerte kontrollieren zu lassen. Außerdem müssen die Patienten Aktivitäten vermeiden, bei denen das Blutungsrisiko über das normale Maß hinausgeht, wie z. B. Kontaktsportarten.

Weitere wichtige Faktoren für den Einsatz mechanischer Herzklappen

Es ist auch wichtig, bestehende Erkrankungen und Patientenfaktoren zu berücksichtigen. Eine Frau, die schwanger werden möchte, kann trotz ihres jungen Alters einen bioprothetischen Klappenersatz benötigen, um blutverdünnende Medikamente zu vermeiden, die während der Schwangerschaft schädlich sein können. Ebenso können sich jüngere Patienten, die bereits Probleme mit Blutungen haben, für einen bioprothetischen Herzklappenersatz entscheiden. Manche Patienten haben bereits Erkrankungen, die die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten erfordern, wie z. B. Vorhofflimmern oder eine Vorgeschichte mit Blutgerinnseln. Bei diesen Patienten kann es sinnvoller sein, eine mechanische Herzklappe einzusetzen, da sie bereits blutverdünnende Medikamente einnehmen.

Bioprothetische Herzklappen

Was sind die gängigen bioprothetischen Herzklappen?

Bioprothetische Herzklappen werden meist entweder aus Rinder- oder Schweinegewebe hergestellt. Der Hauptvorteil einer bioprothetischen Herzklappe besteht natürlich darin, dass in der Regel keine lebenslangen blutverdünnenden Medikamente erforderlich sind und daher ein deutlich geringeres Blutungsrisiko besteht.

Welche Nachteile haben bioprothetische Herzklappen?

Obwohl die bioprothetischen Herzklappen ein geringeres Blutungsrisiko haben, halten sie nicht so lange. Das Gewebe der Klappe selbst degeneriert, und mit der Zeit versagt die Klappe. Die strukturelle Verschlechterung beginnt in der Regel nach etwa 5 Jahren, und nach 10 bis 15 Jahren weist eine erhebliche Anzahl von Patienten eine Verschlechterung auf, die eine akzeptable Klappenfunktion beeinträchtigt. Nach 15 Jahren sind dies bis zu 40 % der Patienten.

Eine zunehmende Verschlechterung bedeutet ein erhöhtes Risiko einer Reoperation oder eines erneuten Eingriffs. Bei Patienten mit einer bioprothetischen Klappe liegt das Risiko einer Reoperation bei etwa 25 %. Bei Patienten über 60 Jahren wird häufig eine bioprothetische Klappe verwendet, da die zu erwartende Lebensdauer des Patienten kürzer sein kann als die der Klappe.

Gegenwärtige Empfehlungen zur Wahl des Herzklappenersatzes

Die allgemeine Empfehlung zur Wahl der Herzklappe bevorzugt eine bioprothetische Klappe bei Patienten über 60-65 Jahren und eine mechanische Klappe bei Patienten, die jünger als 60-65 Jahre sind. Medizinische Faktoren können diese Entscheidung jedoch beeinflussen. Personen mit Erkrankungen, die die Lebenserwartung deutlich verringern und möglicherweise die Blutungsneigung erhöhen, wie z. B. dialysepflichtige Nierenerkrankungen, sind mit einer bioprothetischen Klappe möglicherweise besser bedient. Patienten mit Erkrankungen wie Hyperparathyreoidismus, die die Verschlechterung der Klappe beschleunigen können, sind möglicherweise mit einer mechanischen Klappe besser dran.

Chirurgische Faktoren

Natürlich beeinflusst auch das Risiko einer Herzoperation und einer möglichen Reoperation die Entscheidung. Es kann auch sein, dass Patienten gleichzeitig weitere Eingriffe benötigen, wie z.B. den Ersatz der Aortenwurzel, was die Klappenwahl beeinflussen kann. Die oben erwähnten Begleiterkrankungen des Patienten spielen ebenfalls eine wichtige Rolle.

Entscheidungsfindung beim Patienten

Wenn ich mit Patienten über die Wahl der Herzklappen spreche, gehe ich sorgfältig auf die Faktoren ein, die den allgemeinen Empfehlungen zugrunde liegen, damit sie die Entscheidungsfindung gut verstehen können. Die Entscheidung für einen Klappenersatz ist ebenso sehr eine Entscheidung über den Lebensstil wie eine medizinische Entscheidung.

Ich stelle die folgenden Fragen und bespreche die Faktoren, die sie beeinflussen können.

• Was denken Sie darüber, dass Sie möglicherweise eines Tages wieder operiert werden müssen, im Vergleich zum Risiko einer Blutung?
• Was denken Sie über die Änderung des Lebensstils, die mit einem mechanischen Klappenersatz und Blutverdünnern einhergeht?
• Bei weiblichen Patienten wird die Möglichkeit einer Schwangerschaft und deren Auswirkung auf die Wahl der Herzklappe erörtert.

Meiner Meinung nach ist es von entscheidender Bedeutung, dass der Patient über diese Faktoren aufgeklärt wird und bei der Entscheidungsfindung eine Rolle spielt.

Verändern neue Technologien für den Herzklappenersatz unsere Denkweise?

Das auffälligste Beispiel hierfür ist das TAVR-Verfahren, kurz für Transkatheter-Aortenklappenersatz. Bei diesem Verfahren wird die Aortenklappe ohne Operation am offenen Herzen ersetzt, in der Regel durch die Gefäße des Beins. Das Verfahren ist der größte Fortschritt der letzten Jahrzehnte im Bereich des Klappenersatzes. Während es zunächst nur bei Patienten mit sehr hohem Risiko eingesetzt wurde, wird das TAVR-Verfahren jetzt auch bei Patienten mit geringerem und niedrigerem Risiko eingesetzt. Das TAVR-Verfahren kann als Klappe-im-Klappe-Verfahren durchgeführt werden, bei dem eine TAVR-Klappe in eine vorhandene bioprothetische Klappe eingesetzt wird, so dass eine erneute Operation am offenen Herzen vermieden werden kann. Bevor eine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden kann, sind weitere Studien erforderlich. Das TAVR-Verfahren wird jedoch in den kommenden Jahren mit ziemlicher Sicherheit einen starken Einfluss auf die Entscheidung für eine bioprothetische Klappe bei jüngeren Patientengruppen haben.