Beschreibung
Das klinische Gespräch ist die gebräuchlichste Methode zur Erhebung einer Gesundheitsanamnese. Wenn eine Person oder ein benannter Vertreter effektiv kommunizieren kann, ist das klinische Interview ein wertvolles Mittel, um Informationen zu erhalten.
Die Informationen, aus denen sich die Anamnese zusammensetzt, können aus früheren Aufzeichnungen einer Person, von der Person selbst oder in einigen Fällen von wichtigen Bezugspersonen oder Betreuern stammen. Die Tiefe und Länge der Anamneseerhebung wird von Faktoren wie dem Zweck des Besuchs, der Dringlichkeit der Beschwerde oder des Zustands, der Bereitschaft oder Fähigkeit der Person, Informationen beizusteuern, und der Umgebung, in der die Informationen eingeholt werden, beeinflusst. Wenn die Umstände es zulassen, kann eine Anamnese ganzheitlich und umfassend sein, manchmal ist aber auch nur eine kursorische Überprüfung der wichtigsten Fakten möglich. In Fällen, in denen der Prozess der Anamneseerhebung abgekürzt werden muss, konzentriert sich die Anamnese auf die medizinischen Erfahrungen einer Person.
Gesundheitsgeschichten können auf unterschiedliche Weise organisiert werden. Oft stellt eine Organisation wie ein Krankenhaus oder eine Klinik ein Formular, eine Vorlage oder eine Computerdatenbank zur Verfügung, die als Leitfaden und Dokumentationsinstrument für die Anamnese dienen. Der erste Aspekt der Anamnese sind im Allgemeinen die Identifikationsdaten.
Zu den identifizierenden oder grundlegenden demografischen Daten gehören Fakten wie:
- Name
- Geschlecht
- Alter
- Geburtsdatum
- Beruf
- Familienstruktur oder Wohnsituation
- Quelle der Überweisung
Sobald die grundlegenden identifizierenden Daten erfasst sind, wird in der Anamnese der Grund für den aktuellen Besuch ausführlicher behandelt. Der Grund für den Besuch wird manchmal auch als Hauptbeschwerde oder als die vorliegende Beschwerde bezeichnet. Sobald der Grund für den Besuch feststeht, werden weitere Daten erhoben, indem nach Details gefragt wird, die ein vollständigeres Bild der aktuellen klinischen Situation vermitteln. Im Falle von Schmerzen sollten beispielsweise Aspekte wie Ort, Dauer, Intensität, auslösende Faktoren, verschlimmernde Faktoren, lindernde Faktoren und Begleitsymptome erfasst werden. Das vollständige Bild oder die Geschichte, die die Hauptbeschwerde begleitet, wird oft als Anamnese der gegenwärtigen Krankheit (HPI) bezeichnet.
Die Systemanalyse ist eine nützliche Methode, um medizinische Informationen in geordneter Weise zu sammeln. Sie besteht aus einer Reihe von Fragen zu den aktuellen und früheren medizinischen Erfahrungen der Person. In der Regel wird von allgemeinen zu spezifischen Informationen übergegangen. Eine gründliche Aufzeichnung der relevanten Daten ist wichtig, um die Relevanz früherer Krankheiten oder Ereignisse für den aktuellen Zustand zu bestimmen. Die Überprüfung der Systeme erfolgt in der Regel in einer Reihenfolge von Kopf bis Fuß.
Die Bezeichnungen für die Kategorien bei der Überprüfung der Systeme können variieren, bestehen aber im Allgemeinen aus Variationen der folgenden Liste:
- Kopf, Augen, Ohren, Nase, Rachen (HEENT)
- kardiovaskulär
- respiratorisch
- gastrointestinal
- genitourinär
- integumentär (Haut)
- muskuloskelettal, einschließlich Gelenke
- endokrin
- Nervensystem, einschließlich zentraler und peripherer Komponenten
- psychisch, einschließlich psychiatrischer Probleme
Die frühere und aktuelle Anamnese umfasst Einzelheiten zu den von der Person eingenommenen Medikamenten sowie zu Allergien, Krankheiten, Krankenhausaufenthalten, Eingriffen, Schwangerschaften, Umweltfaktoren wie die Exposition gegenüber Chemikalien, Toxinen oder Karzinogenen und Gewohnheiten zur Erhaltung der Gesundheit wie Selbstuntersuchungen der Brust oder der Hoden oder Impfungen.
Ein Beispiel für eine Reihe von Fragen könnte die folgenden sein:
- Wie geht es Ihren Ohren?
- Haben Sie Probleme beim Hören?
- Hatten Sie jemals Probleme mit Ihren Ohren oder mit Ihrem Gehör?
Wenn eine Person eine Vorgeschichte von Hörproblemen angibt, werden weitere Fragen zu Medikamenten, Operationen, Verfahren oder damit verbundenen Problemen im Zusammenhang mit dem aktuellen oder früheren Zustand gestellt.
Zusätzlich zu den identifizierenden Daten, den Hauptbeschwerden und der Überprüfung der Systeme umfasst eine umfassende Gesundheitsanamnese auch Faktoren wie das Familien- und Sozialleben einer Person, die medizinische Familienanamnese, mentale oder emotionale Krankheiten oder Stressfaktoren, schädliche oder nützliche Gewohnheiten wie Rauchen oder Sport und Aspekte der Kultur, Sexualität und Spiritualität, die für jede Person relevant sind. Die Kliniker passen ihren Befragungsstil auch an das Alter, die Kultur, den Bildungsstand und die Einstellungen der befragten Personen an.