En tant qu’optométriste ayant également travaillé dans les services d’urgence ophtalmologique à l’hôpital, j’utilise couramment le tropicamide 1 pour cent et la phényléphrine 2.5 pour cent pour la dilatation de la pupille (mydriase) pour l’ophtalmoscopie indirecte.
Le tropicamide est un anticholinergique (comme l’atropine) et bloque les récepteurs cholinergiques sur le muscle sphincter pupillaire de l’iris. Ce muscle est plus fort que l’autre muscle de l’iris (le muscle dilatateur de la pupille) donc le tropicamide à 1 pour cent donne généralement une bonne dilatation de la pupille pour l’ophtalmoscopie indirecte.
La phényléphrine est un sympathomimétique comme l’adrénaline et agit sur les récepteurs a de la pupille dilatatrice pour provoquer une dilatation de la pupille.
Comme cela a déjà été dit, le muscle pupillaire sphincter est beaucoup plus fort que le muscle pupillaire dilatateur donc la phényléphrine ne peut pas être utilisée seule, elle ne donnerait pas une dilatation de la pupille suffisamment bonne. En continuant le tropicamide et la phényléphrine, on obtient généralement une dilatation de la pupille légèrement meilleure qu’en utilisant le tropicamide seul. La pupille reviendra à son état normal non dilaté après l’utilisation de la combinaison de médicaments ci-dessus dans les 6 à 8 heures.
Donc, Mme Titcomb a tout à fait raison de dire que le tropicamide est choisi pour l’ophtalmoscopie de routine parce qu’il a un début rapide et une brève durée d’action.
Malheureusement, l’association de tropicamide et de phényléphrine peut ne pas dilater correctement un œil dont l’iris est très foncé en raison du blocage mécanique des molécules médicamenteuses par les cellules pigmentaires et/ou des cellules pigmentaires liant les molécules médicamenteuses, comme l’indique Mme Titcomb. Si c’est le cas, j’ai tendance à utiliser le cyclopentolate à 1 % pour essayer d’obtenir une meilleure dilatation de la pupille. En effet, il semble être plus puissant que le tropicamide. Si le patient est très difficile, par exemple s’il a des difficultés d’apprentissage, on peut donner au parent ou à la personne qui s’occupe du patient un collyre ou une pommade à l’atropine à instiller pendant trois jours avant le rendez-vous. Comme discuté par Mme Titcomb et le Dr Wilson, l’atropine a une très grande affinité pour la mélanine dans les granules pigmentaires de l’iris et est donc libérée lentement, donnant une dilatation très prolongée de la pupille.
Les anticholinergiques ont également un effet cycloplégique : ils bloquent les récepteurs cholinergiques sur le muscle ciliaire, paralysant ainsi ce muscle. Cet effet est particulièrement important chez les jeunes enfants, notamment ceux qui ont un strabisme (œil paresseux). La cycloplégie révèle la totalité de l’erreur de réfraction et ainsi l’enfant peut recevoir la force de lunettes correcte.
Si je peux corriger Mme Titcomb dans sa lettre (PJ, 22 janvier 2000, p133), elle a déclaré que les optométristes choisissent l’atropine pour la réfraction cycloplégique. Je ne pense pas qu’il y ait un seul opticien dans le pays qui stocke de l’atropine. Le cycloplégique de premier choix de la plupart des optométristes est le collyre de cyclopentolate 1 pour cent. En effet, le cycloplégique de premier choix dans la plupart des services ophtalmologiques des hôpitaux est également le cyclopentolate 1 pour cent. J’ai constaté que le cyclopentolate 1 pour cent est suffisant dans presque tous les cas pour donner une cycloplégie adéquate.
Si le cyclopentolate ne donne pas une cycloplégie adéquate, alors la pommade ophtalmique à l’atropine 1 pour cent est utilisée pendant les trois jours précédant l’arrivée de l’enfant au service ophtalmologique de l’hôpital. Malheureusement, lors de la première instillation de l’un des cycloplégiques dans les yeux, ils provoquent une sensation de picotement pendant environ une minute, ce qui n’est pas idéal chez les jeunes enfants. L’atropine pique moins que le cyclopentolate.
J’espère que cela informe furthur les pharmaciens sur l’utilisation de ces médicaments.
Marvyn Elton
London
.