Le NIH-NHLBI ARDS Network était un réseau de recherche formé pour étudier le traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Historique
Afin d’accélérer le développement d’une thérapie efficace pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH), a lancé un réseau clinique pour mener des essais cliniques multicentriques sur les traitements du SDRA. Le Réseau SDRA a été établi en tant que programme contractuel en 1994 et renouvelé en 2005 à la suite de deux concours nationaux. L’objectif du réseau était de tester efficacement des agents, des dispositifs ou des stratégies de gestion prometteurs pour améliorer les soins aux patients atteints de SDRA. Au cours de ses 20 années de service, 5 527 patients ont été recrutés dans 10 essais contrôlés randomisés et une étude observationnelle
Dans certains des articles les plus cités en soins intensifs, les investigateurs du réseau ont signalé une amélioration de la survie avec la ventilation de protection pulmonaire et une réduction de la durée de la ventilation mécanique avec une gestion conservatrice des fluides. D’autres essais ont éclairé les meilleures pratiques en suggérant que l’utilisation systématique de corticostéroïdes, de bêta-agonistes, d’un cathétérisme de l’artère pulmonaire ou d’une nutrition entérale complète précoce n’est pas nécessaire. Le réseau SDRA a également mis au point de nouvelles mesures de résultats (jours sans ventilateur) et promu des techniques innovantes et efficaces (plans factoriels et co-enrôlement) pour accélérer la découverte de nouvelles approches thérapeutiques pour les patients atteints de SDRA. Des essais d’efficacité comparative utilisant une méthodologie explicite ont permis à d’autres groupes de recherche de reproduire les études du Réseau et de s’en inspirer. Enfin, grâce à la prévoyance de nombreux chercheurs au sein du Réseau, des ressources supplémentaires ont été obtenues pour la collecte et l’analyse de biospécimens et pour réaliser de nombreuses études auxiliaires, des efforts qui ont fait progresser notre compréhension de la pathogenèse et de l’histoire naturelle du SDRA. Le 30 juin 2014, le contrat du réseau a pris fin. Les données des essais cliniques et les biospécimens restants pour tous les essais du Réseau SDRA, à l’exception du plus récent (SAILS), sont accessibles au public par le biais de BioLINCC (https://biolincc.nhlbi.nih.gov) et les données et spécimens de SAILS seront disponibles au début de 2015. Le réseau PETAL (Prevention and Treatment of Acute Lung Injury), financé par le NHLBI, commencera à travailler sur la prévention et le traitement précoce du SDRA. Pour plus d’informations, voir http://petalnet.org.
ARDS
Le SDRA, ou syndrome de détresse respiratoire aiguë, est une affection pulmonaire inflammatoire impliquant les deux poumons qui peut compliquer une pneumonie grave (y compris la grippe), un traumatisme, une septicémie, une aspiration de contenu gastrique et de nombreuses autres conditions. L’inflammation entraîne une lésion du tissu pulmonaire et une fuite de sang et de plasma dans les espaces aériens, ce qui entraîne une faible teneur en oxygène dans le sang. La ventilation mécanique est nécessaire à la fois pour fournir des concentrations plus élevées d’oxygène et pour assurer la ventilation nécessaire à l’élimination du dioxyde de carbone de l’organisme. L’inflammation dans le poumon peut entraîner une inflammation ailleurs, provoquant un choc et des lésions ou un dysfonctionnement dans les reins, le cœur et les muscles.
Il n’existe pas de traitement médicamenteux éprouvé pour le SDRA en tant que tel. La prise en charge actuelle du SDRA commence par le traitement et la stabilisation de la maladie sous-jacente qui a provoqué le SDRA, comme la prise précoce et efficace d’antibiotiques pour la pneumonie ou la septicémie. Le poumon lésé doit être pris en charge en douceur par de petites respirations et de faibles pressions du ventilateur (ce que l’on appelle la ventialtion à faible volume courant et pression). De plus, l’utilisation conservatrice de fluides intraveineux combinée à l’élimination de l’excès de fluides avec des diruétiques diminue le besoin de ventilation mécanique. Avec ces mesures de soutien, le poumon peut guérir rapidement et le patient peut retrouver une respiration normale en quelques jours ; dans les cas graves, le SDRA peut entrer dans une phase de guérison prolongée qui peut nécessiter des semaines pour se résorber. Dans des cas encore plus graves, les lésions pulmonaires dévastatrices ne permettent pas de maintenir la vie ou d’autres organes défaillent en même temps que le poumon (une condition connue sous le nom de défaillance d’organes multiples). La mort peut survenir dans jusqu’à 40 % des cas dans cette forme grave.
Enquête de l’OHRP
Certains enquêteurs se sont opposés à la conception de l’étude utilisée par le Réseau SDRA en faisant valoir que les bras de contrôle des essais de ventilation mécanique et de gestion des fluides n’étaient pas représentatifs des soins habituels. Ils ont porté leur plainte auprès de l’Office of Human Research Protections (OHRP). En réponse, les enquêteurs du Réseau ont fait valoir que les soins habituels dans les unités de soins intensifs comprenaient de nombreuses approches de la ventilation mécanique et de la gestion des fluides et que les bras de contrôle étaient effectivement bien représentés dans les pratiques de soins habituelles à l’époque. En outre, les soins habituels comprenaient des pratiques très différentes, car les cliniciens ne disposaient pas de données fiables leur indiquant quelle était la meilleure approche ou la meilleure pratique. C’était la raison même pour laquelle ces études étaient nécessaires.
Le 3 juillet 2003, l’OHRP a publié ses déterminations de l’enquête ultérieure. Dans sa conclusion la plus importante, l’OHRP a déclaré que « … presque tous les consultants engagés par l’OHRP ont opiné que les risques pour les sujets dans l’essai ARMA étaient minimisés et raisonnables par rapport aux bénéfices anticipés pour les sujets et l’importance des connaissances qui devaient en résulter. » Les consultants de l’OHRP ont exprimé la même opinion concernant l’essai FACTT (ARDS Network fluids and catheters treatment trial). Les conclusions des consultants de l’OHRP étaient cohérentes avec celles des 5 consultants indépendants engagés par le NHLBI qui, le 30 août 2002, ont conclu à l’unanimité que les essais du réseau ARDS étaient sûrs et conçus de manière appropriée. La lettre de détermination de l’OHRP demandait à tous les IRB d’examiner des documents de référence supplémentaires relatifs à l’étude FACTT, d’examiner leurs pratiques et de demander des modifications aux formulaires de consentement FACTT. L’étude FACTT a été reprise sans modification de la conception ou des procédures de l’essai après que ces mesures aient été prises.