Le mécanisme de l’hyperkaliémie induite par les inhibiteurs de l’ECA (par exemple, fosinopril, lisinopril, ramipril)

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) sont une classe de médicaments bien établie qui sont utilisés dans le traitement de nombreuses conditions, notamment, l’hypertension, l’insuffisance cardiaque congestive et la protection rénale chez les patients diabétiques, pour n’en citer que quelques-unes. Quelle que soit l’indication, le risque d’augmentation du taux de potassium (K+) sérique (c’est-à-dire l’hyperkaliémie définie par un K+ sérique >5,0 mEq/L) est un effet secondaire bien connu. En fait, l’hyperkaliémie induite par les inhibiteurs de l’ECA a été associée à 10 à 38 % des admissions à l’hôpital, dont 10 % se développent dans l’année qui suit le début du traitement.1-3

Normalement, la rénine est libérée par les cellules juxtaglomérulaires en réponse à une modification de la pression de perfusion afférente dans le glomérule du rein. La rénine est aussi normalement sécrétée en réponse à de faibles concentrations de sodium dans le filtrat tubulaire rénal au niveau de la macula densa. Enfin, une augmentation de la rénine se produit avec une augmentation de l’activité sympathique.4,5 La rénine facilite la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine I(ATI). L’ATI peut ensuite être convertie en angiotensine II (ATII) par l’ECA, qui se trouve dans les cellules endothéliales tapissant le poumon. C’est à ce moment que l’ATII va se diriger vers la glande surrénale (plus précisément dans la zonaglomérule du cortex surrénalien) et se lier aux récepteurs AT. Cette liaison va provoquer une augmentation de la synthèse de l’aldostérone en favorisant le déplacement du cholestérol vers les mitochondries où il est converti en prégnénolone.5 Par une série de réactions, la prégnénolone est ensuite convertie en corticostérone, qui est ensuite métabolisée en aldostérone par l’aldostérone-synthase5-7.

L’aldostérone nouvellement formée va ensuite se déplacer vers le tubule convoluté rénal distal, où elle va finalement augmenter la réabsorption du sodium (Na+) et de l’eau aux dépens du K+ dans le but d’augmenter le volume plasmatique et la pression sanguine.5 L’aldostérone produit cet effet en augmentant l’expression génétique et la disponibilité de plusieurs enzymes. La première d’entre elles est l’enzyme perméase des ions Na+, qui permet à un plus grand nombre d’ions sodium de passer de la lumière à l’intérieur de la cellule tubulaire rénale. Ensuite, il y a la Na+/K+ATPase sur le côté péritubulaire de la cellule rénale qui agit pour transférer l’augmentation du Na+ cytosolique dans le fluide péritubulaire, ce qui entraîne une diminution de l’électronégativité intracellulaire. Enfin, on observe une augmentation de l’activité de la citrate synthase dans les mitochondries afin d’augmenter le nombre d’ATP disponibles pour alimenter l’augmentation de l’activité de la Na+/K+ATPase du côté péritubulaire de la cellule tubulaire rénale8-10. Sur le plan pharmacologique, les inhibiteurs de l’ECA empêchent la conversion de l’ATI en ATII, diminuant ainsi la production et la libération d’aldostérone par le cortex surrénalien.11 Il en résulte une réduction globale de la réabsorption de Na+ et d’eau et permet la rétention du potassium.11

Cet effet indésirable cliniquement pertinent est le plus susceptible de se produire chez les patients qui souffrent d’une maladie rénale chronique, qui présentent une comorbidité augmentant le risque d’anomalies des électrolytes, qui utilisent des diurétiques épargnant le K+, qui utilisent des suppléments de K+ ou qui utilisent des substituts de sel contenant du K+.11,12 Dans l’ensemble, le taux d’abandon des inhibiteurs de l’ECA évalués dans les essais cliniques est très faible ou n’est pas lié à des modifications des taux sériques de K+.13 La plus grande préoccupation chez les patients qui développent une hyperkaliémie est le risque accru d’arythmies ventriculaires malignes qui peuvent entraîner la mort.14 C’est pour cette raison que tous les patients souffrant d’hyperkaliémie devraient subir un ECG, même s’ils ne sont pas symptomatiques (c’est-à-dire s’ils présentent des symptômes systémiques positifs qui incluent des modifications de l’ECG, telles que des ondes T crêtes).

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