Histoire
La patiente est une femme de 71 ans. Elle se présente avec des plaintes de perte progressive de l’équilibre debout, de douleurs dorsales et fessières sévères, et de claudication neurogène modérée.
Examen
C’est une femme caucasienne d’apparence saine.
Notes de l’examen :
- S’accommode d’une posture cyphotique et liste à gauche
- Tolère la flexion, résiste à l’extension
- Douleur aux fesses R>L, pas de radiculopathie
- Motricité 5/5 bilatérale, examen sensoriel NL
- NL ROM hanches et genoux sans douleur
Scores HRQOL avant traitement :
- ODI : 42
- Douleurs dorsales NRS : 8/10
- Douleurs aux jambes NRS : 8/10
Traitement antérieur
Le patient déclare des symptômes progressifs malgré le traitement suivant au cours des 2 dernières années :
- Repos
- Restriction des activités
- NSAIDs
- Physiothérapie incluant des exercices dans l’eau
- Blocs épiduraux
Images avant traitement
Figure 1 : Photos cliniques pré-traitement
Figure 2 : Radiographies PA (gauche) et latérale 36″ debout. Il y a une scoliose thoracolombaire de 70°, et une légère liste coronale vers la gauche. L’épaule gauche est légèrement basse. Il y a (+) équilibre sagittal, mais la magnitude est mal définie. Remarque : Les hanches ne sont pas visualisées, donc l’incidence pelvienne n’est pas connue.
Figure 3 : Myélogramme latéral/CT scan. Notez le spondylolisthésis à L5-S1.
Les figures 4 et 5 sont des myélogrammes/CT scan axial de L3-L4 (figure 4) et L4-L5 (figure 5). Notez la sténose spinale au niveau de L4-L5.
Figure 4
Figure 5
Diagnostic
Malgré des radiographies 36″ suboptimales (figure 2) qui ne permettent pas de mesurer l’incidence pelvienne, la sévérité de l’équilibre sagittal (+) peut également être évaluée sur la radiographie PA (figure 2) et la photo clinique latérale (figure 1).
L’étendue de la rétroversion pelvienne, pour tenter de compenser la perte de lordose lombaire, peut être observée sur la vue PA du bassin (bassin en verre de champagne – voir ci-dessous la figure 6).
Figure 6
Plus important encore, la photo clinique latérale révèle la perte de la lordose lombaire, la perte du contour normal des fesses et la nécessité de plier les genoux afin de maintenir un équilibre debout. La figure 7 (ci-dessous) le démontre.
Tous ces facteurs démontrent un équilibre sagittal mal compensé (+) qui peut être sous-estimé sur les radiographies debout.
Figure 7
Suggérer un traitement
Indiquez comment vous traiteriez ce patient en répondant au bref sondage suivant. Votre réponse sera ajoutée aux résultats de notre enquête ci-dessous.
Traitement choisi
Décompression et fusion T10-pelvis avec ostéotomies multiples et fixation iliaque pour correction des déformations dans les plans coronal et sagittal
Images post-traitement
Figure 8 : Les radiographies PA et latérales 36″ debout 2 ans après l’opération démontrent la correction de la scoliose et la restauration de la lordose. La cyphose légère au-dessus du point final T10 soulève la question du risque de PJK et si une fusion à T4 aurait été préférable. Aucune progression constatée à 2 ans post-opératoire.
Résultat
La correction chirurgicale a permis d’améliorer les douleurs du dos et des jambes, l’équilibre debout et la tolérance à la marche.
Sur la figure 9 (ci-dessous), notez la posture latérale debout avec restauration de la lordose lombaire, restauration du contour des fesses et capacité à se tenir debout avec les genoux droits.
Figure 9
Scores de HRQOL postopératoires:
- ODI : 16
- Douleurs dorsales NRS : 2/10
- Douleurs aux jambes NRS : 0/10
Discussion du cas
Chief, Division des troubles de la colonne vertébrale
Chaire Sonntag de recherche sur la colonne vertébrale
Ce cas de scoliose dégénérative de l’adulte illustre une présentation courante du patient au chirurgien de la colonne vertébrale de l’adulte, dont la fréquence ne fera qu’augmenter avec le vieillissement de la population. Une connaissance pratique de cette condition et les différentes techniques correctives avec lesquelles l’aborder sont joliment illustrées dans cette présentation de cas.
Bien que nous préférions les vrais films à cassette debout de 36″ avec une visualisation adéquate des têtes fémorales afin d’évaluer et d’enregistrer correctement l’incidence pelvienne et le déséquilibre sagittal, nous sommes conscients que cela n’est pas toujours réalisable dans la pratique de chaque chirurgien. Nous sommes d’accord avec l’auteur que le degré de rétroversion pelvienne, une indication claire d’un déséquilibre partiellement compensé, peut être apprécié à la fois sur les radiographies et les photos de la posture du patient.
Aucune mention n’est faite dans ce cas des techniques mini-invasives lors de la discussion des options de traitement. Cela peut être délibéré, car l’auteur peut avoir estimé qu’elles étaient inapplicables à ce patient particulier. Pour ceux qui ont l’expérience de ces techniques, une approche alternative aux modalités de traitement parfaitement acceptables énumérées aurait pu être une procédure hybride impliquant à la fois des techniques MIS et ouvertes.
Du côté mini-invasif, cela impliquerait à la fois la mise en place d’une cage intersomatique antérolatérale à plusieurs niveaux (en utilisant un système d’écarteur approprié et un neuromonitoring) ainsi qu’une fixation par vis pédiculaire percutanée postérieure. Cela permettrait d’obtenir à la fois une décompression indirecte des éléments neuronaux et une stabilisation robuste de la construction.
Une libération des ligaments longitudinaux antérieurs pourrait être effectuée au moment de la fusion intersomatique antérolatérale, avec mise en place de cages hyperlordotiques, afin de rétablir la lordose de la même manière que les ostéotomies postérieures.
Enfin, le niveau L5-S1 serait traité soit par une TLIF ouverte/MIS, soit par une fusion intersomatique lombaire antérieure.
Compte tenu du degré de déséquilibre sagittal présent, cependant, nous pensons que la modalité de traitement choisie par l’auteur était la plus appropriée, et ses radiographies postopératoires et ses résultats doivent être salués. Nous tenons à avertir que tenter d’appliquer les techniques MIS à de tels patients peut être assez difficile et ne devrait pas être tenté par les chirurgiens dans la phase initiale de la courbe d’apprentissage.
Une dernière perle que nous pouvons offrir est la nécessité d’une évaluation préopératoire de la qualité osseuse via un scanner DEXA chez ces patients avant toute intervention chirurgicale. Nous trouvons cela inestimable pour prévenir à la fois l’arrachement des vis en peropératoire et l’apparition tardive d’une cyphose jonctionnelle proximale.
Bien que nous préférions les vrais films à cassette debout de 36″ avec une visualisation adéquate des têtes fémorales afin d’évaluer et d’enregistrer correctement l’incidence pelvienne et le déséquilibre sagittal, nous sommes conscients que cela n’est pas toujours réalisable dans la pratique de chaque chirurgien. Nous sommes d’accord avec l’auteur que le degré de rétroversion pelvienne, une indication claire d’un déséquilibre partiellement compensé, peut être apprécié à la fois sur les radiographies et les photos de la posture du patient.
Aucune mention n’est faite dans ce cas des techniques mini-invasives lors de la discussion des options de traitement. Cela peut être délibéré, car l’auteur peut avoir estimé qu’elles étaient inapplicables à ce patient particulier. Pour ceux qui ont l’expérience de ces techniques, une approche alternative aux modalités de traitement parfaitement acceptables énumérées aurait pu être une procédure hybride impliquant à la fois des techniques MIS et ouvertes.
Du côté mini-invasif, cela impliquerait à la fois la mise en place d’une cage intersomatique antérolatérale à plusieurs niveaux (en utilisant un système d’écarteur approprié et un neuromonitoring) ainsi qu’une fixation par vis pédiculaire percutanée postérieure. Cela permettrait d’obtenir à la fois une décompression indirecte des éléments neuronaux et une stabilisation robuste de la construction.
Une libération des ligaments longitudinaux antérieurs pourrait être effectuée au moment de la fusion intersomatique antérolatérale, avec la mise en place de cages hyperlordotiques, afin de restaurer la lordose de la même manière que les ostéotomies postérieures.
Enfin, le niveau L5-S1 serait abordé soit par une TLIF ouverte/MIS, soit par une fusion intersomatique lombaire antérieure.
Compte tenu du degré de déséquilibre sagittal présent, cependant, nous pensons que la modalité de traitement choisie par l’auteur était la plus appropriée, et ses radiographies postopératoires et ses résultats doivent être salués. Nous tenons à avertir que tenter d’appliquer les techniques MIS à de tels patients peut être assez difficile et ne devrait pas être tenté par les chirurgiens dans la phase initiale de la courbe d’apprentissage.
Une dernière perle que nous pouvons offrir est la nécessité d’une évaluation préopératoire de la qualité osseuse via un scanner DEXA chez ces patients avant toute intervention chirurgicale. Nous trouvons cela inestimable pour prévenir à la fois l’arrachement des vis en peropératoire et l’apparition tardive d’une cyphose jonctionnelle proximale.