Bloc nerveux du plexus cervical guidé par ultrasons

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas et Vincent Chan

FACTS

• Indications : endartériectomie carotidienne, chirurgie superficielle du cou (figure 1)
• Position du transducteur : transversal sur le point médian du muscle sternocléidomastoïdien (frontière postérieure)
• But : diffusion de l’anesthésique local autour du plexus cervical superficiel ou en profondeur du muscle sterno-cléido-mastoïdien
• Asthésie locale : 5-15 mL

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le but de la technique guidée par ultrasons (US) du bloc nerveux du plexus cervical superficiel est de déposer l’anesthésique local à proximité des branches sensorielles des racines nerveuses C2, C3 et C4 (figures 2 et 3). Les avantages par rapport à la technique basée sur les points de repère comprennent la possibilité de visualiser la diffusion de l’anesthésique local dans le bon plan, ce qui augmente donc le taux de réussite, et d’éviter une insertion d’aiguille trop profonde et la ponction involontaire des structures voisines.

Les blocs nerveux du plexus cervical superficiel et profond guidés par US ont tous deux été bien décrits. Le bloc nerveux du plexus cervical profond est un bloc nerveux avancé avec un risque de complications potentiellement graves, comme l’injection intrathécale ou l’injection dans l’artère vertébrale. Pour cette raison, nous nous concentrerons principalement sur la technique du bloc nerveux du plexus cervical superficiel. Elle est plus simple, plus sûre et, pour la plupart des indications, elle est tout aussi adaptée que le bloc nerveux plexique cervical profond. Il est nécessaire de comprendre les plans aponévrotiques du cou et l’emplacement de chacun de ces blocs nerveux (figure 2). Pour le bloc nerveux du plexus cervical superficiel, l’anesthésique local est injecté superficiellement dans le fascia cervical profond. Pour le bloc nerveux du plexus cervical superficiel (intermédiaire), l’injection se fait entre la couche de placement du fascia cervical profond et le fascia prévertébral, alors que pour le bloc nerveux du plexus cervical profond, l’anesthésique local est déposé en profondeur du fascia prévertébral.

Anatomie du plexus cervical

Le muscle sternocléidomastoïdien (SCM) forme un « toit » sur les nerfs du plexus cervical superficiel (C2-4) (voir figure 2). Les racines se combinent pour former les quatre branches terminales (nerf occipital inférieur, nerf auriculaire supérieur, nerf cervical transversal et nerf supraclaviculaire) et émergent derrière le bord postérieur du SCM (figures 3, 4 et 5). Le plexus peut être visualisé comme une petite collection de nodules hypoéchogènes (aspect en nid d’abeille ou structures ovales hypoéchogènes) immédiatement en profondeur ou latéralement au bord postérieur du SCM (voir Figure 5), mais ce n’est pas toujours apparent.
Occasionnellement, le nerf grand auriculaire est visualisé sur la surface superficielle du SCM comme une petite structure ronde et hypoéchogène. Le SCM est séparé du plexus brachial et des muscles scalènes par le fascia prévertébral, qui peut être vu comme une structure linéaire hyperéchogène. Le plexus cervical est postérieur au SCM et immédiatement superficiel au fascia prévertébral recouvrant le sillon interscalénique (voir Figure 5). Au sens strict, la technique que nous décrivons, avec une injection entre la couche de placement du fascia cervical profond et le fascia prévertébral, est donc un bloc nerveux du plexus cervical intermédiaire.

DISTRIBUTION DE L’ANESTHESIE

Le bloc du nerf plexus cervical superficiel entraîne une anesthésie de la peau du cou antérolatéral et des régions anté-auriculaire et rétro-auriculaire, ainsi que de la peau recouvrant la clavicule et immédiatement inférieure à celle-ci sur la paroi thoracique Figures 1 et 6). Les nerfs mentaux, infra-orbitaires et supra-orbitaires sont des branches du nerf trijumeau et ne sont pas bloqués par le bloc nerveux du plexus cervical.

L’équipement nécessaire pour un bloc nerveux du plexus cervical comprend les éléments suivants :
– Un appareil à ultrasons avec un transducteur linéaire (8-18 MHz), un manchon stérile et du gel
– Un plateau standard pour bloc nerveux
– Une seringue de 10 ml contenant de l’anesthésique local
– Une aiguille de 5 cm, Aiguille de calibre 23 à 25 fixée à une tubulure d’extension de faible volume
– Gants stériles

LANDMARKS ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Toute position du patient permettant un placement confortable du transducteur à ultrasons et l’avancement de l’aiguille est appropriée. Ce bloc nerveux est généralement réalisé en position couchée ou semi-assise, la tête étant légèrement détournée du côté à bloquer pour faciliter l’accès de l’opérateur (figure 7). Le cou et la partie supérieure de la poitrine du patient doivent être exposés afin que la longueur et la position relatives du SCM puissent être évaluées. Le bord postérieur du SCM peut être difficile à localiser, surtout chez les patients obèses. Demander au patient de soulever sa tête du lit peut faciliter la palpation du bord postérieur du SCM.

BUT

Le but de ce bloc nerveux est de placer la pointe de l’aiguille dans la couche fasciale sous le SCM adjacente au plexus cervical, qui est contenu dans l’espace tissulaire entre le fascia cervical et la gaine postérieure du SCM. Si les éléments du plexus cervical ne sont pas facilement visualisables, l’anesthésique local peut être déposé dans le plan immédiatement profond du SCM et dans la couche de placement superficielle du fascia cervical profond et superficielle du fascia prévertébral. Un volume de 5 à 10 ml d’anesthésique local suffit généralement.

TECHNIQUE

Le patient étant en bonne position, la peau est désinfectée et le transducteur est placé sur la partie latérale du cou, recouvrant le SCM au niveau de son point médian (approximativement au niveau du cartilage cricoïde).

Une fois que le SCM a été identifié, le transducteur est déplacé vers l’arrière jusqu’à ce que le bord postérieur effilé soit positionné au milieu de l’écran. A ce stade, il faut tenter d’identifier le plexus brachial et/ou le sillon interscalénique entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Le plexus cervical est visible sous la forme d’une petite collection de nodules hypoéchogènes (aspect en nid d’abeille) immédiatement superficiels au fascia prévertébral qui recouvre le sillon interscalénique (voir figures 2 et 5).
Une fois le plexus identifié, l’aiguille est passée à travers la peau, le platysma et la couche investissante du fascia cervical profond, et la pointe est placée à côté du plexus (figure 8). En raison de la position relativement peu profonde de la cible, des approches dans le plan (depuis les côtés médial ou latéral) et hors du plan peuvent être utilisées. Après une aspiration négative, 1 à 2 ml d’anesthésique local sont injectés pour confirmer le bon site d’injection. Le reste de l’anesthésique local (5-15 mL) est administré pour envelopper le plexus (figure 9).