PMC

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ORAL ULCERATIONS

Ennen RAS-diagnoosin tekemistä on otettava huomioon suun haavaumien mahdollisesti unohdetut syyt (taulukko 2). Useissa sairauksissa voi esiintyä limakalvon aftoottisia haavaumia, mikä edellyttää perusteellista tutkimusta erotusdiagnoosin rajaamiseksi. Fyysisessä tutkimuksessa on selvitettävä hammaslaitteiden aiheuttamat traumat, laajalle levinneet vesikulobulloottiset purkaukset ja hormonitasapainon häiriön merkit. Kuumeen ilmaantuessa on tutkittava, onko kyseessä infektio, ja jos kuume on toistuvaa, kuumeoireyhtymä (taulukko 2). Verikokeiden avulla olisi suljettava pois hematologiset tai ravitsemukselliset puutokset ja autoimmuniteettiin liittyvät vasta-aineet. Suun haavaumien erotusdiagnostiikkaan kuuluu useita kokonaisuuksia, kuten toistuva aftoottinen stomatiitti, lääkkeiden aiheuttamat limakalvo-oireyhtymät, autoimmuunisairaudet, hematologiset häiriöt, ravitsemukselliset puutostilat, kuumeoireyhtymät, rakkulabakteerisairaudet ja infektio3. RAS-diagnoosia ei voida tehdä, ellei muita aftoottisen stomatiitin syitä ole harkittu ja hylätty.

Kertaluonteinen aftoottinen stomatiitti. RAS, yleisin suuonteloon vaikuttava sairaus, jolle on ominaista suun limakalvon toistuvat häiriöt kivuliaiden haavaumien muodossa.1 Kyseessä on poissulkudiagnoosi, ja muut haavaista stomatiittia aiheuttavat syyt on tutkittava ennen RAS-diagnoosin asettamista. RAS aiheuttaa 25 prosenttia toistuvista haavaumista aikuisilla ja 40 prosenttia lapsilla.4 Stomatiitin vaikeusastetta edustaa yksi kolmesta alatyypistä.

Minor RAS. Minor RAS on yleisin muoto, ja sitä esiintyy tyypillisesti 5-19-vuotiailla potilailla. Taudinpurkauksille on ominaista muutama, pinnallinen, pyöreä haavauma, jotka ovat <10mm ja joihin liittyy harmaa pseudomembraani ja erytematoottinen halo.5 Vähäiset aftat rajoittuvat yleensä huuliin, kieleen ja suun limakalvoille.4

Major RAS. Suuren RAS:n levinneisyys on laajempi (ulottuu yleisesti ientaskun ja nielun limakalvoille), se on kooltaan suurempi (>10 mm) ja sen puhkeamisen kesto on pidempi. Pienet aftat häviävät yleensä 14 päivän kuluessa, kun taas suuret aftat voivat kestää yli kuusi viikkoa. Lisäksi suuret aftat aiheuttavat myös merkittävän arpeutumisriskin.5

Herpetiforminen RAS. Herpetiformisessa RAS:ssa esiintyy kymmeniä pieniä, syviä haavaumia, jotka usein sulautuvat yhteen ja esiintyvät siksi suurina haavaumina, joiden ääriviivat ovat epäsäännölliset. Taudinpurkaukset eivät aiheuta arpia ja häviävät tyypillisesti kuukauden kuluessa. Alatyypistä riippumatta RAS-vauriot voivat heikentää kykyä puhua tehokkaasti, niellä ja ylläpitää hammashygieniaa.5

Lääkkeiden aiheuttamat limakalvo-oireyhtymät ja niiden idiopaattiset vastineet. On vahvaa näyttöä siitä, että useita limakokutaanisia purkauksia esiintyy farmakologisen hoidon seurauksena. Nämä limakalvo-eruptiot vaihtelevat vakavuudeltaan (spektri voi vaihdella hyvänlaatuisesta hengenvaaralliseen), ja ne on yhdistetty useisiin lääkeryhmiin, kuten antibiootteihin, sytostaattihoitolääkkeisiin, epilepsialääkkeisiin, diureetteihin, tulehduskipulääkkeisiin ja antiretroviraalisiin lääkkeisiin. Vaikka seuraavat kokonaisuudet eroavat toisistaan histologisesti, kudosdiagnoosi ei useinkaan ole välttämätön uuden tai toistuvan aftoottisen haavauman diagnoosin tekemisessä. Potilaan ikä ja perusteellinen anamneesi, mukaan lukien viimeaikaiset sairaalahoitojaksot ja kaikki käsikauppalääkkeet tai reseptilääkkeet suhteessa oireiden alkamiseen, ovat arvokkaita arvioitaessa lääkkeiden aiheuttaman limakalvo-oireyhtymän mahdollisuutta. Kiinteiden lääkepurkausten lisäksi useat dermatitidit, kuten lineaarinen immunoglobuliini A:n (IgA) bulloosinen dermatoosi, sikatrinen pemfigoidi, pemfigus vulgaris tai niiden lääkkeiden aiheuttamat vastineet voivat esiintyä aftoottisena stomatiittina. Kliininen oirekuva ja kuhunkin purkaukseen liittyvät tyypilliset histopatologiset löydökset ovat ratkaisevia diagnoosin saamiseksi.

Fixed drug eruptions (FDE) ilmaantuvat tyypillisesti 1-2 viikon kuluessa ensimmäisestä lääkealtistuksesta ja 1-2 päivän kuluessa toistuvasta altistuksesta. Ihon ilmenemismuotoja ovat yksi tai muutama terävästi rajattu, pyöreä, turvonnut plakki. Vaurion sisällä voi olla keskellä himmeä alue, haavauma tai epidermiksen irtoaminen. Näiden leesioiden jakautuminen suosii huulia, kasvoja, käsiä, jalkoja ja sukupuolielimiä. Kun FDE on paikallistettu suun limakalvoille, se voi ilmetä haavaumaperäisenä aftoottisena stomatiittina.6 Klassisesti sulfonamidit ovat yleisin FDE:hen yhdistetty lääke, mutta myös ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), barbituraatit, tetrasykliinit ja karbamatsepiini ovat usein osallisina FDE:n syntyyn7,8 . Erityisesti suun haavaumien osalta bisfosfonaatit, kemoterapialääkkeet (esim. metotreksaatti), verisuonia laajentavat lääkkeet (nikorandiili) ja propyylitiourasiili ovat kaikki aiheuttaneet toistuvaa haavaista stomatiittia. Naprokseenin ja kotrimoksatsolin on todettu olevan tärkeimpiä lääkkeisiin liittyvien, kielen selkäpuolella tai kovalla suulakihalkiolla sijaitsevien suun leesioiden aiheuttajia.6 Kun epäillään kiinteää lääkepurkausta, on yleensä hyväksyttävää lopettaa kaikki lääkkeet, jotka eivät ole akuutisti välttämättömiä potilaan hyvinvoinnin kannalta. Paikallisten kortikosteroidien ja antihistamiinien antaminen sen lisäksi, että kaikki mahdolliset lääkkeiden aiheuttajat lopetetaan, on järkevää hoitoa epäillyssä kiinteässä lääkepurkauksessa.

Lineaarinen IgA-bulloosinen dermatoosi (LABD) ilmenee jännittyneinä rakkuloina ja rakkuloina, jotka ilmaantuvat 1-15 päivän kuluttua lääkityksen aloittamisesta. Sen aiheuttavat IgA-autovasta-aineet, joita tuotetaan useita eri antigeenejä vastaan tyvikalvon vyöhykkeellä.9 LABD-diagnoosin asettamisen kultainen standardi on suora immunofluoresenssi (DIF). DIF:ssä on lineaarisia IgA-kertymiä pitkin tyvikalvoa iho-epidermaalisen liitoskohdan (DEJ) kohdalla. Harvoin voi myös esiintyä IgG:tä, IgM:ää ja C3:a.9 Yleisimmin käytetty lääke on vankomysiini, jonka jälkeen tulevat penisilliinit ja kefalosporiinit, kaptopriili, tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), fenytoiini, rifampiinisulfonaamidi, amiodaroni, furosemidi, litium ja granulosyyttien kolonioita stimuloiva tekijä (G-CSF). Sairaus häviää yleensä neljän viikon kuluessa lääkkeiden lopettamisesta, mutta dapsoni tai sulfapyridiini ovat tehokkaita hoitoja, jotka nopeuttavat sairauden häviämistä.9

Cicatricial pemphigoid, joka tunnetaan myös nimellä limakalvopemfigoidi, on autoimmuuni rakkulasairaus, joka vaikuttaa sidekalvon, suuontelon, nenäontelon, kurkunpään, ruokatorven, virtsa- ja sukupuolitiehyiden ja peräaukon tyvikalvovyöhykkeisiin. Suun sairaus ilmenee rakkuloina, eroosioina, hilseilevänä ientulehduksena ja joissakin tapauksissa arpeutumisena. Diagnoosi tehdään yhdistämällä kliiniset löydökset ja suora immunofluoresenssitutkimus limakalvon ympäriltä, joka osoittaa IgG:n, C3:n ja toisinaan IgA:n laskeutumista tyvikalvovyöhykkeellä. Hoito riippuu sairastuneista kohdista ja taudin laajuudesta; vakavia tapauksia hoidetaan yleensä aluksi systeemisillä kortikosteroideilla, joita seuraa steroidia säästävä hoito.10

Lääkkeiden aiheuttaman pemfiguksen osuus kaikista pemfigustapauksista kehittyneissä maissa on 10 prosenttia. On olemassa merkittävää näyttöä siitä, että humoraalisen immuunivasteen desmosomeja vastaan laukaisee tietyistä lääkkeistä löytyvä sulfhydryyli- eli tioliryhmä. Tioliryhmien ajatellaan olevan vuorovaikutuksessa proteiinien kanssa, jotka aiheuttavat desmogleiinien antigeenisyyttä, mikä johtaa vasta-ainetuotantoon. Penisilliamiini ja kaptopriili ovat yleisimmin osallisina, mutta myös penisilliini, ACE:n estäjät, kultainen natriumtiomalaatti ja pyritinoli ovat yleisiä syyllisiä. Toisin kuin klassisessa pemfigus vulgariksessa, lääkkeiden aiheuttamassa pemfigusissa suora immunofluoresenssi perilesionaalisesta ihosta ei ole aina positiivinen. Lääkkeiden aiheuttama pemfigus häviää usein lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.11

Stevens-Johnsonin oireyhtymä (SJS) ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN) ovat harvinaisia, henkeä uhkaavia (25 %:n ja 35 %:n kuolleisuusprosentti) limakalvo-epidermaalisia ihopurkauksia, jotka johtuvat ihon erkaantumisesta ihon ja epidermaalin liitoskohdassa. Koska SJS ja TEN edustavat samaa tautispektriä ja eroavat toisistaan vain kehon pinta-alan osallisuuden laajuuden suhteen, ne saavat usein alkunsa samoista lääkkeistä.12 Antibiootit, sitten tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) ja kouristuskipulääkkeet ovat yleisimpiä SJS:n/TEN:n aiheuttajia. Trimetopriimi-sulfametoksatsoli, fenytoiini, nevirapiini, fenobarbitaali ja lamotrigiini ovat lääkkeitä, jotka ovat yleisesti mukana. Yhden tai kolmen viikon kuluessa haitallisen lääkkeen käytön aloittamisesta potilaille voi ilmaantua systeemisiä oireita, kuten huonovointisuutta, kuumetta, päänsärkyä ja yskää, joita seuraa makulaarinen ihottuma. Vauriot näkyvät yhteen sulautuvina arkoina, eryteemaattisina tai tummanpuhuvina makuloina, joiden Nikolsky-merkki on positiivinen. Suun, silmien tai sukupuolielinten limakalvot ovat lähes aina mukana. Kun SJS:ää tai TEN:ää epäillään, potilas on otettava tehohoitoyksikköön aggressiivista hoitoa varten nestehukan ja infektion välttämiseksi.13

Malabsorptiohäiriöt ja niihin liittyvät hematologiset puutokset. Toistuvat suun haavaumat ilmenevät usein ruoansulatuskanavan toimintahäiriön ilmentymänä. Tulehduksellinen suolistosairaus, keliakia ja muut imeytymishäiriöoireyhtymät liittyvät niihin yleisesti.

Oraalisia haavaumia esiintyy jopa 20 prosentilla Crohnin tautia sairastavista potilaista, ja vaikka nämä haavaumat voivat vaihdella karkean morfologiansa puolesta, niiden histologia paljastaa granuloomia 90 prosentissa tapauksista.14 Crohnin tautiin liittyvät suuahtaumat esiintyvät tyypillisesti lineaarisina eroosioina mandibulaarisen ja maxillarisen sulcien varrella. Pyostomatitis vegetans (haavaista paksusuolentulehdusta ja Crohnin tautia sairastavan pyoderma gangrenosum -oireyhtymän oraalinen vastine) on erillinen, biopsiassa erottuva kokonaisuus, mutta se kuuluu myös Crohnin tautia sairastavan potilaan kivuliaiden suun leesioiden erotusdiagnoosiin. Crohnin taudin suun haavauman histopatologiassa näkyy klassinen granulomatoottinen tulehdus, kun taas pyostomatitis vegetansissa on neutrofiilejä sisältävää akantoosia.15

Kanadalaisessa laajassa tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli biopsialla todistettu keliakia, 16 prosentilla lapsista (<16-vuotiaista) ja 26 prosentilla aikuisista myönnettiin, että heillä oli toistuvia aftoottisia haavaumia.16 Aftoottisten haavaumien patogeneesi keliakiassa on epäselvä, vaikka se saattaa liittyä seerumin alhaisiin rauta-, foolihappo- ja B12-pitoisuuksiin, jotka ovat seurausta näiden potilaiden imeytymishäiriöstä.16 On otettava huomioon, että keliakiaan liittyvät suun leesiot voivat edeltää ruoansulatuskanavan oireita useita vuosia, joten kudostransglutaminaasi- ja endomysiaalivasta-aineiden seulonta olisi suoritettava, vaikka ruoansulatuskanavan leesioita ei olisikaan.

Monien hematologisten puutostilojen on todettu olevan yleisempiä potilailla, joilla on toistuvia aftoottisia haavaumia, kuin väestössä yleensä. Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että B12-vitamiinin, folaatin ja raudan puutokset, jotka esiintyvät yksin tai yhdessä, on yhdistetty aftoottiseen stomatiittiin kaikenikäisillä potilailla. Tutkimuksessa todettiin, että hematologisten puutosten kokonaistiheys oli 56,2 prosenttia 32 aikuispotilaalla, joilla oli toistuva aftoosi, kun taas samalla maantieteellisellä alueella asuvilla kontrolleilla se oli 7 prosenttia.2 Anemiaa, joka mahdollisesti johtui näistä puutteista, todettiin 34,4 prosentilla potilaista, joilla oli toistuva aftoosi, kun taas kontrolleilla se oli 6,9 prosenttia. Täydellinen verenkuva voi olla diagnostinen näille puutteille, ja aftoottisen stomatiitin on todettu reagoivan dramaattisesti lisäravinteisiin näillä potilailla.2 Myös C-vitamiinin puutteen mahdollisuus olisi tutkittava, sillä eräässä tutkimuksessa todettiin, että päivittäinen 2000 mg/m2 askorbaatin anto johti 50 prosentin vähenemiseen suun haavaumien puhkeamisissa ja kivun vähenemiseen potilailla, joilla oli lievästi toistuva aftoottinen stomatiitti.5

Behçetin tauti. Behçetin tautiin, vaskuliittiin, jolla on monimutkainen etiologia, liittyy merkittäviä suun ja sukupuolielinten haavaumia. Tapauksista 80 prosentissa tapauksista limakalvojen aftoosi on oireena. Silmäsairauksia voi esiintyä anteriorisen tai posteriorisen uveiitin muodossa, ihovaurioita, kuten erythema nodosum, ja harvemmin keskushermostovaurioita. Pienissä ja suurissa verisuonissa esiintyy usein verisuonivaurioita, jotka voivat ilmetä sepelvaltimotulehduksena, valtimo- tai laskimotromboosina. Positiivinen pathergy-testi voi olla hyödyllinen, mutta se ei ole välttämätön Behçetin taudin diagnoosin asettamisessa.17 Potilaiden ainoat vaivat voivat olla limakalvojen aftoosi ja hemoptyysi. Behçetin taudissa ei ole patognomonista löydöstä; diagnoosi tehdään pikemminkin pisteytysjärjestelmän perusteella (toistuva silmäsairaus, toistuva suun aphtoosi ja toistuva sukupuolielinten aphtoosi saavat kukin kaksi pistettä ja ihovauriot, keskushermoston vaurioituminen ja verisuonivauriot saavat kukin yhden pisteen), jossa >4 pistettä viittaa Behçetin tautiin.17 Histopatologia ei ole spesifinen, ja se osoittaa leukosytoklastista vaskuliittia. Limakalvotautien hoito ei ole parantavaa, ja se koostuu pääasiassa paikallisista ja intralesiaalisista steroideista, tulehduskipulääkkeistä ja immunosuppressiivisista lääkkeistä vaikeissa tapauksissa.

Periodiset kuumeoireyhtymät ja muut autoinflammatoriset sairaudet. Limakalvojen aftoosi on usein osa systeemistä oireyhtymää, johon kuuluu toistuvaa kuumetta ilman tunnettua infektiolähdettä; tällaisia oireyhtymiä kutsutaan autoinflammatorisiksi sairauksiksi. PFAPA-oireyhtymä (PFAPA), syklinen neutropenia ja hyperimmunoglobuliini D ovat eräitä autoinflammatorisia sairauksia, jotka on otettava huomioon toistuvan aftoottisen stomatiitin erotusdiagnoosissa, kun esiintyy myös pysyvää tai syklistä kuumetta.

PFAPA-oireyhtymä, joka tunnetaan myös nimellä Marshallin oireyhtymä, on perinnöllinen autoinflammatorinen sairaus, jolle on ominaista kolmen tai kuuden päivän kuumejaksot neljän tai kahdeksan viikon välein.18 Kuumejaksoihin liittyy aftoottista stomatiittia, kohdunkaulan adeniittia, nielutulehdusta, vatsakipuja ja nivelkipuja.19 PFAPA on yleisin lasten kuumeoireyhtymä, mutta tarkkaa vastaavaa geneettistä merkkiainetta ei ole vielä määritetty. Potilaat ovat täysin oireettomia jaksojen välillä, ja kohtaukset reagoivat yleensä nopeasti kerta-annokseen kortikosteroideja. Vaikka kortikosteroidit vähentävät kohtausten vakavuutta, ne eivät estä tulevia kohtauksia. Joissakin tapauksissa steroidien antaminen on itse asiassa lisännyt kohtausten esiintymistiheyttä. On esitetty, että interleukiini 1:n (IL-1), erityisesti IL-1β:n, pitoisuudet ovat koholla PFAPA:ssa, ja hoito rekombinantti-IL-1-reseptoriantagonistilla on tuottanut lupaavia tuloksia. Kolkisiinin antaminen, joka vähentää neutrofiilien migraatiota ja adheesiota, on myös osoittautunut lupaavaksi keinoksi vähentää PFAPA-kohtausten määrää, vaikka lisätutkimuksia useammilla koehenkilöillä tarvitaankin. Tietyissä refraktorisissa tapauksissa adenotonsillektomia on mahdollinen ratkaisu.18

Kun toistuvia aftoottisia haavaumia esiintyy noin kolmen viikon välein, ihotautilääkäriä on varoitettava syklisen neutropenian mahdollisuudesta.20 Syklinen neutropenia periytyy autosomaalisesti dominoivalla mallilla, joten suvussa on tavallisesti sukuhistoriaa, ja neutropenia-episodit ilmaantuvat syntymähetkellä tai pian syntymän jälkeen. Mutaatiot ELANE-geenissä, joka koodaa neutrofiilielastaasia, aiheuttavat syklisen neutropenian.20 Kohtauksia esiintyy 21 päivän välein, ja ne kestävät kolmesta viiteen päivää. Potilailla esiintyy kivuliaita suun ja paksusuolen haavaumia, nielutulehdusta, toistuvaa kuumetta ja vatsakipua. Sekä ihotautilääkäreitä että hammaslääkäreitä on varoitettava syklisen neutropenian mahdollisuudesta lapsipotilaalla, jolla on toistuvia suun haavaumia tai parodontiittia.21

Hyperimmunoglobuliini D -oireyhtymä (HIDS) on autosomaalinen resessiivinen sairaus, joka ilmenee ensimmäisen elinvuoden aikana neljästä seitsemään päivään kestävinä kuumeisina kohtauksina, tunnusteltavissa olevana imusolmukkeiden lymfadenopatiana, pernan pernanmuodostuksen lisääntymisenä ja limakalvo- eli ihomuutoksina. Aftoottisia haavaumia esiintyy runsaasti 49 prosentissa HIDS-tapauksista, ja ne ovat niin merkittäviä, että tapaukset on diagnosoitu virheellisesti Behçetin taudiksi ennen kuin HIDS-diagnoosiin on päädytty.22,23

Infektio. Vaikka useita bakteereja, viruksia ja sieniä on suun limakalvon normaalin kolonisaation vuoksi vaikea osoittaa syyllisiksi, niillä on ajateltu olevan merkitystä joko toistuvan aftoottisen stomatiitin saostamisessa tai ylläpitämisessä.

Helicobacter pylori (H. pylori) on gramnegatiivinen bakteeri, joka tunnetaan parhaiten siitä, että se kolonisoi mahalaukun limakalvoa ja että sillä on suuri merkitys mahahaavan muodostumisessa. H. pylorin rooli RAS:ssa on kuitenkin kiistanalaisempi. Sitä pidettiin aikoinaan RAS:n esiasteena, kun H. pylori -bakteeri eristettiin aktiivisista haavaumista ja infektion hävittäminen johti suun haavaumien paranemiseen. Tuoreemman kirjallisuuden mukaan H. pylori on todennäköisemmin matkustajainfektio eikä varsinainen RAS:n laukaisija.24 On vain vähän näyttöä siitä, että RAS:n laukaisijana on bakteeri, vaikka normaalin suuflooran suuri bakteerikuorma voi heikentää tai viivästyttää aktiivisten haavaumien paranemista.

Pediatrisessa populaatiossa suuontelon enanteemit ovat yleisiä systeemisen virusinfektion yhteydessä. Herpangina ja käsi-suu- ja sorkkatauti aiheuttavat molemmat suun rakkuloita, ja niitä aiheuttavat muiden kuin polioenterovirusten kannat, mukaan lukien echovirus ja coxsackievirus. Herpangina ilmenee yleensä useina pieninä rakkuloina suun etupuolella, nielurisoissa, pehmeässä suulakielessä tai uvulassa. Suu- ja sorkkataudin rakkulat vaikuttavat suun limakalvoihin, kieleen, pehmeään suulakihalkioon ja ientaskuun. Käsien ja jalkojen vauriot ovat punaisia papuloita, jotka kehittyvät rakkuloiksi, joita ympäröi punainen halo. Molempiin virusoireyhtymiin liittyy huonovointisuutta, kuumetta ja ylähengitysteiden sairauksia, joita hoidetaan vain tukihoidolla.25,26

Sekä lapsi- että aikuisväestössä herpetiforminen RAS diagnosoidaan usein virheellisesti herpeksen aiheuttamaksi gingivostomatiitiksi, joten on järkevää tehdä Tzanckin preparaatti, virusviljely tai viruksen aiheuttama polymeraasiketjureaktio (PCR), tai tehdä ihobiopsia vaurioista, jotta voidaan sulkea pois herpes simplex -tartunta. Huonovointisuus, kuume, päänsärky, anoreksia ja ärtyneisyys voivat viitata herpeettisen gingivostomatiitin kliiniseen diagnoosiin, sillä herpetiformiseen RAS:iin ei tyypillisesti liity prodromaalisia oireita.

Ympäristötekijät. Useiden vuosien ajan natriumlaurelinsulfaatin (SLS), synteettisen pesuaineen, jota käytetään hammastarvikkeissa, kosmetiikassa ja henkilökohtaisissa hoitotuotteissa, uskottiin olevan RAS-tautien puhkeamisen aiheuttaja. Oletettiin, että SLS denaturoi suun limakalvokerroksen ja paljastaa siten sen alla olevan epiteelin.27 Tuoreemmassa satunnaistetussa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin RAS-purkausten esiintymistiheyttä sairastuneilla potilailla ja kontrollipotilailla, jotka käyttivät valmisteita, joissa oli vaihtelevia määriä SLS:ää. Tässä tutkimuksessa todettiin, että SLS:ää sisältämättömät tuotteet vaikuttivat positiivisesti haavaumien paranemisprosessiin, mutta eivät vähentäneet aftojen tai jaksojen määrää koehenkilöillä.28

Tuoreessa tutkimuksessa selvitettiin psykologisen stressin, RAS:n ja oraalisen lichen planusin välistä yhteyttä. Tutkimuksessa todettiin, että ahdistuksen, masennuksen ja psykologisen stressin tasojen ja sekä RAS:n että suun jäkäläplanuksen oireiden välillä on korkea korrelaatio.29 Vuonna 2014 tehdyssä erillisessä älypuhelintutkimuksessa todettiin, että RAS ei liittynyt masennuksen yleiseen vaikeusasteeseen, jota mitattiin sellaisilla piirteillä kuin surullisuus, unettomuus, keskittymiskyvyn heikkeneminen, itsesyytökset, kuoleman ajatukset tai anhedonia. Tässä tutkimuksessa RAS oli kuitenkin yhteydessä lisääntyneeseen uneen, vähentyneeseen ruokahaluun, vähäiseen energiantarpeeseen ja vetämättömyyden tunteeseen.30

Huomionarvoista on, että useissa tutkimuksissa on raportoitu tupakoinnin suojaavasta vaikutuksesta aftoottiseen stomatiittiin.31,32 Tuoreessa poikkileikkaustutkimuksessa tunnustettiin nikotiinin suojaava vaikutus RAS:iin annosriippuvaisesti. Johtopäätöksenä oli, että tupakointi suojaa vain, jos sitä käytetään niin paljon, että syntyy hyvin korkeita nikotiinipitoisuuksia, jotka muodostavat suun limakalvojen päälle keratiinista suojakerroksen. Tupakoinnin keston ja RAS-vaurioiden vakavuuden välillä ei havaittu korrelaatiota. Huomionarvoista on myös se, että jo olemassa olevissa haavaumissa ei tapahtunut muutosta tupakoinnin myötä.32