Hoito / hallinta
Kriittisesti sairaan potilaan hoidon perusperiaatteet keskittyvät edelleen hengitysteiden, hengityksen ja verenkierron alkuhuomioon. Harkitaan endotrakeaalista intubaatiota potilailla, joilla toksisuuden merkit ja oireet pahenevat, koska hemodynamiikan nopea heikkeneminen on vaarassa – jotkut suosittelevat atropiinin antamista ennakkoon tasoittamaan vaginaalisesti välittyvää hypotensiota ja bradykardiaa laryngoskopian aikana.
Jos nopeaa huononemista ei ole havaittavissa, potilaan on silti oltava jatkuvassa sydänmonitorissa tiiviissä tehohoidon seurannassa. Anamneesissa on keskityttävä perussairauksiin, nautitun valmisteen tyyppiin (välittömästi vapautuva vs. depotvalmiste), samanaikaisiin vieroitusoireisiin ja nauttimisajankohtaan. Hanki EKG johtumishäiriöiden tunnistamiseksi. Atropiini on useimmiten tehoton vaikeassa CCB-toksisuudessa.
Käytä suonensisäisiä kristalloidilääkkeitä elvytyksen alkuvaiheessa, mutta ole tietoinen nesteen ylikuormituksen riskistä lääkkeen aiheuttaman inotrooppisen vajaatoiminnan yhteydessä. Siksi nesteen reagointikyvyn dynaaminen arviointi pulssipaineen vaihtelun tai aivohalvaustilavuuden vaihtelun avulla voi olla kannattavaa.
Hakeudu lopuksi varhaisessa vaiheessa konsultaatioon lääketieteellisen toksikologin tai myrkytystietokeskuksen kanssa. Kardiologin konsultaatio on myös järkevää, kun otetaan huomioon transvenoosisen sydämentahdistimen tai aortansisäisen ilmapallopumpun todennäköisyys vakavassa yliannostuksessa.
Tavanomaiset dekontaminaatiotoimenpiteet, kuten virtsan alkalisointi, hemodialyysi tai hemofiltraatio, ovat tehottomia CCB-toksisuudessa, koska niiden jakautumistilavuus on suuri ja ne ovat lipofiilejä. Koko suoliston huuhtelu on pääasiallinen eliminointikeino depotvalmisteilla.
Gastrointestinaalinen detoksifikaatio
Gastrointestinaalisen dekontaminaation hyödyllisyydestä varhaisessa vaiheessa olevilla potilailla käydään kiistaa. Sitä ei pitäisi asettaa elvytyksen edelle, ja sitä tulisi välttää epävakailla potilailla.
Anna aktiivihiiltä annoksena 1 gm/kg 1-2 tunnin kuluessa maksimaalisen hyödyn saamiseksi. Vapaaehtoistutkimuksessa aktiivihiilen antaminen 2 tuntia amlodipiinin nauttimisen jälkeen vähensi imeytymistä 49 % kontrolleihin verrattuna. Suositeltava dekontaminaatiomenetelmä on koko suolen huuhtelu (WBI). Jos pitkävaikutteisia valmisteita nautitaan runsaasti, harkitaan aktiivihiilen käyttöä jopa 4 tunnin ajan ja/tai WBI:n käyttöä. Aktiivihiiltä voidaan jatkaa annoksella 0,5 mg/kg 2-4 tunnin välein edellyttäen, että suolistoäänet kuuluvat eikä tukoksesta tai perforaatiosta ole merkkejä.
Farmakologiset hoidot
Kalsium
Kalsiumin antamisen taustalla on se, että lisääntynyt solunulkoinen pitoisuus edistää kalsiumin sisäänvirtausta tukkeutumattomien L-tyypin kalsiumkanavien kautta. Vasteet ovat kuitenkin vaihtelevia ja suboptimaalisia, ja niihin liittyy vakavaa toksisuutta. Kalsium voi parantaa hypotensiota ja johtumishäiriöitä, mutta se ei ole yhtä tehokas bradykardian hoidossa. Optimaalinen annos vaihtelee raporttien perusteella välillä 4,5-95,3 mEq/L, eikä tunnistettavaa annos-vastesuhdetta näytä olevan.
Kalsiumkloridi sisältää painoon suhteutettuna kolminkertaisen määrän alkuaineena olevaa kalsiumia kalsiumglukonaattiin verrattuna. (10 % kalsiumkloridi: 272 mg alkuaineena olevaa kalsiumia tai 13,6 mEq/1g ampulli; 10 % kalsiumglukonaatti: 90 mg alkuaineena olevaa kalsiumia tai 4,5 mEq/1g ampulli). CaCl olisi kuitenkin mieluiten annettava keskuslaskimokatetrin kautta, koska ekstravasaatiossa on ihon nekroosin riski. Suositeltu aloitusannos on 10-20 ml 10-prosenttista kalsiumkloridia (30-60 ml kalsiumglukonaattia), ja jos kliininen vaste on riittämätön, toistetaan bolusannoksia 10-20 minuutin välein 3 tai 4 lisäannoksen ajan. Bolukset on annettava 5 minuutin kuluessa, koska nopeampi anto voi aiheuttaa hypotensiota, atrioventrikulaarista dissosiaatiota ja kammiovärinää.
Koska kalsiumin vaikutus on ohimenevä, jotkin keskukset suosittelevat kalsiumkloridin infuusiota tehon mukaan titraamalla ja seuraamalla kalsiumpitoisuuksia, yleensä 0,2-0,4 ml/kg/tunti. Kerns ym. suosittelevat kalsiumpitoisuuksien seurantaa 30 minuutin kuluttua infuusion aloittamisesta ja infuusion aikana 2 tunnin välein. Kalsiumglukonaatti on turvallinen perifeerisen infuusion kautta, mutta vaatii suurempia määriä saman kalsiumannoksen saavuttamiseksi. CCB:n yliannostuksen yhteydessä tapahtuneeseen liian aggressiiviseen kalsiumin käyttöön liittyen on esiintynyt monielinvaurioita, joihin on liittynyt akuutti tubulusnekroosi, maksan nekroosi, pernainfarkti ja ihon vaurioituminen kalsifylaksian seurauksena. Useimmat lääkärit antavat kalsiumia ensimmäisenä toimenpiteenä, mutta jos toksisuus toistuu tai pahenee, he siirtyvät muihin toimenpiteisiin.
Insuliini
Hyperinsulineminen euglykemia (HIE) on osoittautunut tehokkaaksi hoidoksi vaikeassa kalsiumkanavan salpaajien toksisuudessa. Kokeelliset mallit osoittavat, että CCB-toksisuus siirtää sydänlihaksen substraattipreferenssiä hiilihydraatteihin vapaista rasvahapoista; näin ollen sydämen substraatin toimitus heikkenee. CCB-lääkkeet vähentävät myös insuliinin eritystä, aiheuttavat kudosten insuliiniresistenssiä ja häiritsevät glukoosin kataboliaa, mikä johtaa maitohappoakatemiaan ja metaboliseen asidoosiin. Tällaisessa tilanteessa annettu insuliini auttaa kumoamaan kaikki nämä aineenvaihdunnan häiriöt. Insuliinilla on suora positiivinen inotrooppinen vaikutus, joka osaltaan vaikuttaa sen kliiniseen rooliin tässä.
CCB-toksisuudessa käytettävän insuliinin perusta juontaa juurensa useista koiratutkimuksista, joissa osoitettiin sydämen toiminnan ja eloonjäämisprosentin paranemista verrattuna lumelääkkeeseen, adrenaliiniin, glukagoniin ja kalsiumiin verapamiilin yliannostuksessa. Suuri annos on yleensä tarpeen, mikä johtaa hypoglykemian ja kaliumin solunsisäisestä siirtymisestä johtuvan hypokalemian ilmeiseen haasteeseen.
Nykyinen insuliinin annostelusuositus on 1 yksikkö/kg säännöllistä insuliinia laskimonsisäisenä boluksena, jota seuraa jatkuva infuusio 1-10 U/kg/tunti. Suuremmat annokset ovat sallittuja refraktorisissa tapauksissa. Hoidon tavoitteena on hemodynaamisen vakauden saavuttaminen ja vasoaktiivisten aineiden poistaminen.
Ennen insuliinihoidon aloittamista on tarkistettava verensokeri ja kalium. Jos ne ovat alle 200 mg/dl ja 2,5 meq/L, tarvitaan dekstroosi- ja kaliumlisää.
Metyleenisininen
Metyleeni voi torjua sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeistä vasoplegiaa (matalaa systeemistä verisuoniresistanssia) estämällä guanylaattisyklaasia, jolloin syklinen guanosiinimonofosfaatti (cGMP) vähenee ja typpioksidin synteesi estyy. Sillä on hoidettu menestyksekkäästi CCB:n yliannostustapauksia vasopressorien ja HIE-hoidon lisänä. Virtsan, syljen ja ihon sinertävä värjäytyminen on ohimenevää ja kestää vain 24 tuntia.
Lipidiemulsiohoito
Intravenoosinen lipidiemulsio on öljy-vesi-emulsio, joka luo plasman sisälle lipidifaasin ja vetää lipidiliukoisen lääkeaineen veressä olevaan lipidifaasiin. Lipidiemulsioinfuusio voi sekventoida voimakkaasti lipofiilisiä lääkeaineita, kuten verapamiilia ja diltiatseemiä, ja siten pienentää niiden jakautumistilavuutta.
On olemassa myös tehostetun metabolian teoria, jonka mukaan lipidiemulsioinfuusio tarjoaa myosyytille jatkuvan rasvahappoenergianlähteen toksisessa metabolisessa ympäristössä.
Lipidiemulsiohoidon rooli ja teho CCB-toksisuudessa perustuvat enimmäkseen eläinkokeisiin ja tapausraportteihin, ja siksi sitä suositellaan vain tulenkestävässä sokissa tai vaikeassa toksisuudessa, johon tavanomaiset hoitomuodot eivät reagoi.
American Society of Regional Anesthesia -yhdistys suosittelee aluksi bolusannokseksi 20 %:n 20 %:n lipidiemulsiohoitoa, jonka jälkeen annostellaan 0,25-0,5 ml/kg/min 30 minuutin ajan. Se voi häiritä veren glukoosin ja magnesiumin analysointia, ja siksi verinäytteet on kerättävä ennen sen infuusiota ja seerumin triglyseridipitoisuuksia on seurattava.
Hoidon raportoituja haittavaikutuksia suurina annoksina ja moninkertaisina annoksina ovat akuutti haimatulehdus, ARDS-oireyhtymä (ARDS), verenpainelääkkeiden interferenssi ja rasvan ylikuormittumisoireyhtymä (fat overload syndrome), joka saa aikaan hepatosplenomegaliaa, kouristuskohtauksia, läski-emboliaa ja hyytymishäiriöitä.
Glukagoni
Haiman alfasoluista erittyvä glukagoni vaikuttaa aktivoimalla adenylaattisyklaasia G-proteiinien kautta, mikä johtaa positiiviseen kronotrooppiseen ja inotrooppiseen vaikutukseen. Bailey et al. osoittivat, että glukagonin käyttö CCB:n yliannostuksen eläinmalleissa paransi sydämen sykettä, sydämen minuuttitilavuutta ja kumosi AV-blokit. Sopiva aloitusannos on 5-10 mg:n bolusannos 1-2 minuutin kuluessa. Antamisen vaikutukset ovat selvät 1-3 minuutissa ja kestävät 10-15 minuuttia. Lyhyen vaikutuksen keston vuoksi alkuperäisen boluksen jälkeen on annettava laskimonsisäinen infuusio 2-10 mg/tunti.
Se on emeettinen ja pahoinvointia aiheuttava aine; oksentelua voi esiintyä bolusannoksilla, jotka ovat yli 50 mikrogrammaa/kg. Se voi myös aiheuttaa hyperglykemiaa, hypokalemiaa ja ileusta.
Katekoliamiinit
Vaikeassa CCB-toksisuudessa refraktorinen hypotensio ja sokki voivat johtua sekä sydämen lamaantumisesta että perifeerisen verisuoniresistanssin vähenemisestä. Katekoliamiini-infuusio voi tulla tällaisessa tilanteessa tarpeelliseksi muiden farmakologisten hoitojen lisäksi. Dopamiinin, noradrenaliinin, adrenaliinin tai edes dobutamiinin välillä ei ole ollut yhtä vakiintunutta valintalääkettä. Optimaalinen valintalääke on siis epäselvä. Näin ollen sokin mekanismin ja sydämen suorituskyvyn arvioinnin pitäisi ohjata päätöksiä. Society of Critical Care Medicine -järjestön konsensusohjeissa suositellaan noradrenaliinin tai adrenaliinin käyttöä, ja noradrenaliinia käytetään ensisijaisesti, jos kyseessä on verisuonia laajentava sokki. (Tason 1D suositus). Koska hemodynaaminen paraneminen oli epäjohdonmukaista tapaussarjoissa, työryhmä suositteli, ettei dopamiinia käytettäisi.
Muut aineet
Fosfodiesteraasin estäjät, kuten milrinoni, voivat tarjota inotrooppista tukea dekompensoituneessa kardiogeenisessa sokissa. Vastaavasti levosimendaani on inotrooppinen aine, joka tehostaa myofilamenttien vastetta kalsiumille ja lisää sydänlihaksen supistumista, joten siitä voisi olla hyötyä verapamiilimyrkytyksessä.
Hoidon muut kuin farmakologiset näkökohdat
Kuten edellä mainittiin, hoito ja seuranta teho-osastolla ovat olennaisen tärkeitä, kun käytettävissä on kehittyneitä hemodynaamisia toimenpiteitä, kuten transvenoosiset tahdistimet, aortansisäinen ilmapallopumppu tai kehonulkoinen membraanihapetus, jos se on tarpeen.
Harkitse korkea-annoksisen insuliini-infuusiohoidon ja laskimo-arteriaalisen ekstrakorporaalisen membraanihapetuksen (VA-ECMO) annoksen asteittaista suurentamista potilaalle, jolla on refraktorinen sokki.
Kun tilanne on vakiintunut, asianmukaisen psykiatrisen arvioinnin ja käyttäytymisterveydenhuollon konsultaatioiden järjestäminen voi olla aiheellista.