Treatment / Management

Podstawowe zasady postępowania z krytycznie chorym pacjentem skupiają się na początkowym zwróceniu uwagi na drogi oddechowe, oddychanie i krążenie. Należy rozważyć intubację dotchawiczą u pacjentów z pogarszającymi się oznakami i objawami toksyczności ze względu na ryzyko szybkiego pogorszenia hemodynamicznego – niektórzy zalecają wstępne podanie atropiny w celu wyrównania pośredniczonego przez drogi oddechowe niedociśnienia i bradykardii podczas laryngoskopii.

Jeśli szybkie pogorszenie nie jest oczywiste, pacjent powinien nadal pozostawać pod stałym monitorowaniem kardiologicznym z bliskim monitorowaniem intensywnej opieki medycznej. W wywiadzie należy skupić się na podstawowych stanach chorobowych, rodzaju przyjętego preparatu (o natychmiastowym lub długotrwałym uwalnianiu), współistniejących lekach i czasie przyjęcia. Należy wykonać EKG w celu wykrycia zaburzeń przewodzenia. Atropina jest w większości przypadków nieskuteczna w ciężkiej toksyczności CCB.

Używaj dożylnie krystaloidów podczas wstępnej resuscytacji, pamiętając o ryzyku przeciążenia płynami w przypadku indukowanej lekami niewydolności inotropowej. W związku z tym warto przeprowadzić dynamiczną ocenę reaktywności na płyny za pomocą zmienności ciśnienia tętniczego lub zmienności objętości wyrzutowej.

Na koniec należy zasięgnąć wczesnej konsultacji toksykologa medycznego lub centrum kontroli zatruć. Konsultacja kardiologiczna jest również rozważna biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo wszczepienia przezżylnego rozrusznika serca lub wewnątrzaortalnej pompy balonowej w ciężkim przedawkowaniu.

Konwencjonalne środki odkażające jak alkalizacja moczu, hemodializa lub hemofiltracja są nieskuteczne w toksyczności CCB z powodu ich dużej objętości dystrybucji i lipofilnej natury. Irygacja całego jelita jest główną podstawą eliminacji w preparatach o przedłużonym uwalnianiu.

Detoksykacja przewodu pokarmowego

Istnieją kontrowersje dotyczące użyteczności dekontaminacji przewodu pokarmowego u pacjentów z wczesną interwencją. Nie powinno ono mieć pierwszeństwa przed resuscytacją i należy go unikać u niestabilnych pacjentów.

W celu uzyskania maksymalnych korzyści należy podawać węgiel aktywowany w dawce 1 gm/kg w ciągu 1 do 2 godzin. W badaniu z udziałem ochotników, podanie węgla drzewnego 2 godziny po spożyciu amlodypiny zmniejszyło wchłanianie o 49% w porównaniu z grupą kontrolną. Preferowaną metodą odkażania jest irygacja całego jelita (WBI). W przypadku dużego spożycia preparatów o przedłużonym uwalnianiu należy rozważyć zastosowanie węgla aktywowanego przez okres do 4 godzin i/lub WBI. Podawanie węgla aktywowanego można kontynuować w dawce 0,5 mg/kg mc. co 2 do 4 godzin, pod warunkiem, że występują szmery w jelitach i nie ma dowodów na niedrożność lub perforację.

Terapie farmakologiczne

Wapń

Zasadą podawania wapnia jest to, że zwiększone stężenie pozakomórkowe będzie promować napływ wapnia przez odblokowane kanały wapniowe typu L. Reakcje są jednak zmienne i suboptymalne. Jednakże, odpowiedzi są zmienne i nieoptymalne z ciężką toksycznością. Wapń może poprawić hipotensję i zaburzenia przewodzenia, ale jest mniej skuteczny w leczeniu bradykardii. Optymalna dawka waha się od 4,5 do 95,3 mEq/L w oparciu o doniesienia i wydaje się, że nie ma identyfikowalnej zależności dawka-odpowiedź.

Chlorek wapnia zawiera potrójną ilość wapnia elementarnego w stosunku wagowym do glukonianu wapnia. (10% chlorek wapnia: 272mg wapnia elementarnego lub 13.6 mEq/1g ampułki; 10% glukonian wapnia: 90mg wapnia elementarnego lub 4.5 mEq/1g ampułki). Jednakże CaCl powinien być podawany przez linię centralną ze względu na ryzyko martwicy skóry przy wynaczynieniu. Początkowa zalecana dawka to 10 do 20 ml 10% chlorku wapnia (30 do 60 ml w przypadku glukonianu wapnia) z powtarzanymi bolusami co 10 do 20 minut przez 3 lub 4 dodatkowe dawki, jeśli odpowiedź kliniczna jest niewystarczająca. Podawać bolusy w ciągu 5 minut, ponieważ szybsze podawanie może spowodować niedociśnienie, dysocjację przedsionkowo-komorową i migotanie komór.

Ponieważ działanie wapnia jest przemijające, niektóre ośrodki zalecają infuzję chlorku wapnia miareczkując do efektu i monitorując poziom wapnia, zwykle na poziomie 0,2 do 0,4 ml/kg/godzinę. Kerns i wsp. zalecają monitorowanie stężenia wapnia 30 minut po rozpoczęciu wlewu i co 2 godziny w trakcie wlewu. Glukonian wapnia jest bezpieczny w obwodowej infuzji dożylnej, ale wymaga większych objętości w celu uzyskania takiej samej dawki wapnia. Zdarzały się przypadki niewydolności wielonarządowej z ostrą martwicą kanalików, martwicą wątroby, zawałem śledziony i zajęciem skóry w wyniku kalcyfilaksji związanej z nadmiernie agresywnym stosowaniem wapnia przy przedawkowaniu CCB. Większość lekarzy będzie podawać wapń jako środek początkowy, ale jeśli toksyczność wystąpi ponownie lub pogorszy się, przejdą do innych interwencji.

Insulina

Euglikemia hiperinsulinemiczna (HIE) pojawiła się jako skuteczna terapia ciężkiej toksyczności blokerów kanału wapniowego. Modele eksperymentalne pokazują, że toksyczność CCB przesuwa preferencje substratowe mięśnia sercowego w kierunku węglowodanów z wolnych kwasów tłuszczowych; w ten sposób, dostarczanie substratów do serca jest upośledzone. CCB zmniejszają również wydzielanie insuliny, powodują insulinooporność tkanek i zaburzają katabolizm glukozy, prowadząc do akademii mlecznej i kwasicy metabolicznej. Insulina podawana w takiej sytuacji pomaga odwrócić wszystkie te zaburzenia metabolizmu. Insulina ma bezpośredni pozytywny efekt inotropowy, który przyczynia się do jej klinicznej roli tutaj.

Podstawa insuliny używanej w toksyczności CCB wynika z kilku badań na psach, które wykazały poprawę funkcji serca i przeżywalności w porównaniu z placebo, epinefryną, glukagonem i wapniem w przedawkowaniu werapamilu. Zazwyczaj konieczna jest duża dawka, co prowadzi do oczywistego wyzwania, jakim jest hipoglikemia i hipokaliemia z powodu wewnątrzkomórkowego przesunięcia potasu.

Obecne zalecenie dotyczące dawkowania insuliny to 1 jednostka/kg zwykłej insuliny w bolusie dożylnym, a następnie 1 do 10 U/kg/godzinę w ciągłym wlewie. Wyższe dawki są dopuszczalne w przypadkach opornych na leczenie. Celem terapii jest osiągnięcie stabilności hemodynamicznej i odstawienie środków wazoaktywnych.

Przed rozpoczęciem insulinoterapii należy sprawdzić stężenie glukozy i potasu we krwi. Jeśli odpowiednio mniej niż 200 mg/dl i 2,5 meq/L, konieczna jest suplementacja dekstrozy i potasu.

Błękit metylenowy

Błękit metylenowy może przeciwdziałać wazoplegii po pomostowaniu naczyń wieńcowych (niskiemu systemowemu oporowi naczyniowemu) poprzez hamowanie cyklazy guanylowej, zmniejszając w ten sposób cykliczny monofosforan guanozyny (cGMP) i hamując syntezę tlenku azotu. Z powodzeniem leczy oporne na leczenie przypadki przedawkowania CCB jako adiuwant do wazopresorów i terapii HIE. Niebieskawe odbarwienie moczu, śliny i skóry jest przemijające, trwające tylko 24 godziny.

Terapia emulsją lipidową

Dożylna emulsja lipidowa jest emulsją typu olej w wodzie, która tworzy fazę lipidową w osoczu i wciąga rozpuszczalny w lipidach lek do fazy lipidowej we krwi. Infuzja emulsji lipidowej może sekwestrować intensywnie lipofilne leki, takie jak werapamil i diltiazem, a tym samym zmniejszyć ich objętość dystrybucji.

Istnieje również teoria zwiększonego metabolizmu, która argumentuje, że infuzja emulsji lipidowej zapewnia trwałe źródło energii kwasów tłuszczowych dla miocytu w toksycznym środowisku metabolicznym.

Rola i skuteczność terapii emulsją lipidową w toksyczności CCB są oparte głównie na badaniach na zwierzętach i opisach przypadków, dlatego zaleca się ją tylko w opornym wstrząsie lub ciężkiej toksyczności niereagującej na konwencjonalne leczenie.

American Society of Regional Anesthesia zaleca początkowy bolus 1,5 ml/kg 20% emulsji lipidowej, a następnie 0,25 do 0,5 ml/kg/min przez 30 minut. Może on zakłócać analizę stężenia glukozy i magnezu we krwi, dlatego przed jego infuzją należy pobrać próbki krwi i monitorować stężenie triglicerydów w surowicy.

Zgłaszane działania niepożądane terapii w dużych dawkach i wielokrotnym podawaniu obejmują ostre zapalenie trzustki, ARDS, interferencję z wazopresorami i zespół przeciążenia tłuszczem wywołujący hepatosplenomegalię, drgawki, zatorowość tłuszczową i koagulopatię.

Glukagon

Glukagon wydzielany z komórek alfa trzustki działa poprzez aktywację cyklazy adenylanowej za pośrednictwem białek G, powodując dodatni efekt chronotropowy i inotropowy. Bailey i wsp. wykazali poprawę częstości akcji serca, rzutu serca i odwrócenie bloków AV w zwierzęcych modelach przedawkowania CCB przy użyciu glukagonu. Bolus 5 do 10 mg w ciągu 1 do 2 minut jest odpowiednią dawką początkową. Skutki podania są wyraźne w ciągu 1 do 3 minut i utrzymują się przez 10 do 15 minut. Ze względu na krótki czas działania, po podaniu bolusa początkowego należy zastosować wlew dożylny 2 do 10 mg/godzinę.

Jest to lek emetyczny i wywołujący nudności; wymioty mogą wystąpić przy dawkach bolusa powyżej 50 mikrogramów/kg. Może również wywoływać hiperglikemię, hipokaliemię i niedrożność jelit.

Katecholaminy

Odwracalne niedociśnienie i wstrząs mogą wynikać zarówno z depresji serca, jak i utraty obwodowego oporu naczyniowego w ciężkiej toksyczności CCB. Infuzja katecholaminy może stać się konieczna w takim ustawieniu w dodatku do innych farmakologicznych terapii. Nie ma jednego ustalonego środka z wyboru pomiędzy dopaminą, noradrenaliną, epinefryną, a nawet dobutaminą. Optymalny środek z wyboru jest więc niejasny. Decyzje należy podejmować na podstawie mechanizmu wstrząsu i oceny wydolności serca. Wytyczne konsensusu Society of Critical Care Medicine zalecają stosowanie noradrenaliny lub epinefryny, z preferencyjnym użyciem noradrenaliny w obecności wstrząsu naczyniorozszerzającego. (zalecenie poziomu 1D). Ze względu na niespójną poprawę hemodynamiczną w serii przypadków, grupa robocza zasugerowała, aby nie stosować dopaminy.

Inne środki

Inhibitory fosfodiesterazy, takie jak milrinon, mogą zapewnić wsparcie inotropowe w zdekompensowanym wstrząsie kardiogennym. Podobnie lewosimendan jest środkiem inotropowym, który zwiększa odpowiedź miofilamentów na wapń i nasila skurcz mięśnia sercowego, a zatem może być korzystny w zatruciu werapamilem.

Non-Pharmacological Aspects Of Treatment

Jak wspomniano wcześniej, zarządzanie i monitorowanie w warunkach oddziału intensywnej terapii są niezbędne z dostępnością zaawansowanych interwencji hemodynamicznych, takich jak przezżylne stymulatory serca, wewnątrzaortalna pompa balonowa lub pozaustrojowe utlenianie membranowe, jeśli jest to konieczne.

Rozważenie stopniowego zwiększania dawki terapii wlewem insuliny w dużych dawkach i żylno-tętniczego pozaustrojowego natleniania membranowego (VA-ECMO) u pacjenta ze wstrząsem opornym na leczenie.

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta, ustalenia dotyczące odpowiedniej oceny psychiatrycznej i konsultacji w zakresie zdrowia behawioralnego mogą być odpowiednie.

Przygotowanie do leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.