I. Lo que todo médico debe saber.
La infección gonocócica diseminada (IGD) es una causa común de poliartralgias agudas, poliartritis u oligoartritis en pacientes jóvenes sanos. La gonorrea es la segunda enfermedad infecciosa más frecuente en los Estados Unidos. Es la principal causa de la enfermedad inflamatoria pélvica, que puede provocar infertilidad y dolor pélvico crónico. Se cree que las infecciones gonocócicas pueden facilitar la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene gonorrea diseminada?
La GDI se presenta como dos síndromes: 1) una forma bacteriémica que incluye una tríada de tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias sin artritis purulenta y 2) una forma de artritis séptica caracterizada por una artritis purulenta sin lesiones cutáneas asociadas. Muchos pacientes presentarán características superpuestas de ambos síndromes. El tiempo transcurrido desde la infección hasta las manifestaciones clínicas puede oscilar entre 1 día y 3 meses.
A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:
El paciente típico con DGI es joven (menos de 40 años), con poliartralgias migratorias asimétricas, tenosinovitis y dermatitis. Suele haber una historia reciente de actividad sexual, especialmente en las mujeres durante la época de la menstruación, el embarazo o el posparto inmediato. La deficiencia congénita o adquirida del complemento, así como el lupus eritematoso sistémico, que se asocia a la deficiencia del complemento, pueden aumentar el riesgo de desarrollar DGI. Pueden presentarse lesiones cutáneas como pequeñas pápulas, pústulas o vesículas con base eritematosa, eritema nodoso o eritema multiforme.
B. Historia Parte 2: Prevalencia:
Hay 2 millones de casos de Neisseria gonorrhoeae en todo el mundo cada año. En 2013 hubo más de 330.000 casos notificados en Estados Unidos por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Se cree que el número real de casos durante ese periodo es de 820.000. La diseminación puede producirse en un 0,5%-3% de los casos. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres (3:1). Muchas mujeres afectadas no tenían síntomas previos de infecciones.
C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden imitar a la gonorrea diseminada
La GD puede confundirse con la artritis bacteriana (especialmente la artritis meningocócica), la hepatitis B, la artritis reactiva, la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, el lupus, la fiebre reumática aguda, la endocarditis infecciosa, la infección aguda por VIH y la sífilis secundaria. Los clínicos también deben considerar el parvovirus, el sarampión, la rubéola, algunas infecciones arbovirales, la enfermedad de Lyme y la gota y otras enfermedades cristalinas en el diagnóstico diferencial.
D. Hallazgos de la exploración física.
La exploración física debe ser exhaustiva y a menudo puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Las lesiones típicas que se observan en la DGI son pequeñas pápulas, pústulas o vesículas indoloras con base eritematosa. El número de lesiones puede oscilar entre pocas y hasta 50. La mayoría de los pacientes tienen entre 2 y 10 lesiones. Otros hallazgos cutáneos pueden incluir lesiones urticariales, eritema nodoso y eritema multiforme. Las lesiones cutáneas son transitorias. Pueden durar hasta 4 días y se resuelven con o sin tratamiento. El examen musculoesquelético puede mostrar tenosinovitis que puede identificarse en base a la hinchazón de la vaina del tendón con dolor al movimiento. Puede haber inflamación articular. Puede producirse una poliartritis asimétrica. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las muñecas, los dedos de las manos, los tobillos y los dedos de los pies.
E. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse?
Si está disponible y validada para la muestra específica que se está analizando, una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es la prueba diagnóstica preferida para la infección gonocócica (así como para la clamidia). La prueba de amplificación de ácidos nucleicos puede utilizarse para analizar muestras recogidas del endocérvix (mujeres), la vagina (mujeres), la uretra (hombres) y la orina (hombres y mujeres). Si no se dispone de una NAAT, la alternativa preferida es el cultivo.
El cultivo de sangre tiende a ser positivo en la forma bacteriémica, mientras que el cultivo sinovial es positivo con frecuencia en la forma de artritis séptica. La sangre debe cultivarse en medio de caldo enriquecido. El líquido sinovial debe presentarse en medio Thayer-Martin. Debe realizarse una artrocentesis de la articulación afectada junto con un análisis del líquido que incluya el recuento de células, el análisis de cristales y el cultivo.
Además del análisis del líquido sinovial y el cultivo en medio Thayer-Martin, en un paciente con síntomas que sugieran una DGI deben realizarse cultivos de piel, orofaríngeos, uretrales (varones), cervicales (mujeres) y rectales en medio Thayer-Martin. Debe realizarse una prueba de embarazo.
¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? Cómo deben interpretarse los resultados?
Los pacientes de los que se sospecha que tienen DGI corren el riesgo de contraer otras enfermedades de transmisión sexual como el VIH y la sífilis. No es necesario realizar pruebas de infección por clamidia, ya que el tratamiento de la DGI debe incluir el tratamiento simultáneo de la posible coinfección por Chlamydia trachomatis.
¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? Cómo deben interpretarse los resultados?
Los cambios articulares radiográficos pueden incluir hinchazón y derrame articular. Si hay destrucción del cartílago u osteomielitis, debe reconsiderarse el diagnóstico de DGI. La ecografía puede ser útil para evaluar las articulaciones hinchadas en busca de evidencia de derrame e inflamación. La tenosinovitis también puede identificarse en la ecografía.
F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.
Ninguna
III. Manejo por defecto.
Los pacientes deben ser tratados con terapia antibiótica parenteral para N. gonorrhoeae para cubrir la resistencia observada en la comunidad específica. Si un paciente se niega a ser ingresado, se debe tratar de administrar la dosis inicial por vía parenteral. Existe una resistencia generalizada de N. gonorrhoeae a agentes distintos de las cefalosporinas parenterales, por lo que se recomienda que la terapia inicial sea ceftriaxona 1 gramo (g) diario u otra cefalosporina de tercera generación (la espectinomicina se utiliza para pacientes alérgicos a la penicilina y está disponible fuera de los Estados Unidos). Los pacientes con reacción de hipersensibilidad mediada por IgE a los betalactámicos deben recibir desensibilización para que puedan ser tratados con cefalosporinas parenterales.
Los pacientes con la forma de artritis séptica de la DGI requieren de 7 a 14 días de tratamiento junto con el drenaje de la articulación implicada mediante aspiración con aguja recurrente o drenaje quirúrgico. Los pacientes con la forma bacteriémica pueden responder dentro de los 3 días de terapia y en ese momento pueden ser convertidos a la terapia oral con cefixima, ciprofloxacina, u otra quinolona si los cultivos muestran la plena susceptibilidad al antibiótico específico y si no entonces la terapia parenteral debe ser continuada. Si la DGI se complica con meningitis, se debe tratar durante 10-14 días con terapia parenteral. Si se complica con endocarditis, el paciente debe recibir al menos 4 semanas de terapia parenteral.
Debe haber un tratamiento concurrente con un curso de 7 días de doxiciclina 100 miligramos (mg) dos veces al día o una dosis de azitromicina 1 g para tratar la posible coinfección con Chlamydia trachomatis. Evitar el uso de doxiciclina en mujeres embarazadas.
A. Manejo inmediato.
El manejo inmediato debe incluir:
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Artrocentesis de cualquier derrame articular
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Cultivos de sangre utilizando medio de caldo enriquecido y no polianethol sulfonato sódico que inhibe el crecimiento neisserial
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Cultivo de posibles focos de infección utilizando medio de Thayer-Martin (sinovial, lesión cutánea, uretral, cervical, faríngea y rectal)
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Terapia antibiótica adecuada
B. Consejos de exploración física para guiar el manejo.
Una exploración minuciosa de la piel para identificar las lesiones clásicas puede ayudar a conducir al diagnóstico correcto.
C. Pruebas de laboratorio para controlar la respuesta y los ajustes en el tratamiento.
Se requiere una artrocentesis recurrente para aquellos pacientes con la forma de artritis séptica de la DGI. Si el paciente sigue teniendo derrame, dolor articular intenso, fiebre o elevación de glóbulos blancos (WBC), entonces el paciente puede requerir un drenaje artroscópico o quirúrgico abierto.
D. Tratamiento a largo plazo.
Todas las parejas sexuales del paciente deberán ser tratadas incluso si son asintomáticas. Si es sintomático, entonces tratar como DGI. Los pacientes asintomáticos deben recibir ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular (IM) o cefixima 400 mg por vía oral (PO) durante 7 días con una terapia de coinfección por clamidia de una dosis de azitromicina 1 g por vía oral o doxiciclina 100 mg PO dos veces al día.
E. Escollos comunes y efectos secundarios del tratamiento
Los pacientes con DGI pueden estar coinfectados por clamidia, sífilis y/o VIH. El tratamiento para la posible coinfección con clamidia es estándar. Los pacientes deben ser evaluados para detectar el VIH, la sífilis y el consumo de drogas ilícitas.
El tratamiento inicial para la DGI es uno de los siguientes:
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Ceftriaxona 1 g diario por vía intravenosa (IV)/(IM) cada 24 horas
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Cefotaxima 1 g IV cada 8 horas
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Ceftizoxima 1 g IV cada 8 horas
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Espectinomicina 2 g IM cada 12 horas para pacientes alérgicos a la penicilina.pacientes alérgicos a la penicilina (se suspendió en EE.UU. en 2006 pero está disponible en otros países)
Tratar la DGI por vía parenteral durante 24-48 horas más allá de la mejora de los síntomas clínicos, luego cambiar si los cultivos muestran susceptibilidad a un agente oral, como cefixima 400 mg dos veces al día, ciprofloxacina 500 mg dos veces al día, doxiciclina 100 mg dos veces al día (si no está embarazada), o amoxicilina 500 mg cuatro veces al día, durante 7-10 días.
IV. Manejo con comorbilidades
Las comorbilidades no requieren ningún cambio en el manejo estándar de la DGI. Las posibles complicaciones derivadas de la DGI se exponen en los siguientes apartados.
A. Insuficiencia renal.
Se pueden producir émbolos en los riñones si se produce la complicación rara de la endocarditis gonocócica.
B. Insuficiencia hepática.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis gonocócica se presenta como un dolor abdominal agudo con sensibilidad hepática a la palpación y pruebas de función hepática elevadas. Puede ser el resultado de una diseminación hematógena, que se observa más en los hombres, o de una diseminación de la infección a través del sistema linfático retroperitoneal. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica
Antes de la terapia antibiótica para la DGI se observaba endocarditis gonocócica y constituía una cuarta parte de los casos de endocarditis bacteriana. Ahora la endocarditis gonocócica es poco frecuente, pero las complicaciones pueden ser graves. Los pacientes pueden presentar numerosas lesiones cutáneas, así como émbolos en diversas zonas como el cerebro, los riñones y las extremidades. En raras ocasiones los pacientes pueden desarrollar miocarditis, pericarditis, roces y líquido pericárdico de naturaleza purulenta.
D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica
Un paciente puede desarrollar émbolos en las extremidades como resultado de una endocarditis gonocócica, una complicación poco frecuente de la DGI.
E. Diabetes u otros problemas endocrinos
Nada
F. Malignidad
Ninguna
G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc).
Ninguna
H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, EPI)
Ninguna
I. Problemas gastrointestinales o de nutrición
Ninguna
J. Problemas hematológicos o de coagulación
Ninguna
K. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento
Ninguna
A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.
Mientras esté hospitalizado, si el paciente sigue febril o los síntomas persisten a pesar de la terapia antibiótica, debe cuestionarse el diagnóstico o el paciente puede necesitar un drenaje quirúrgico de la articulación implicada para evitar la destrucción articular.
B. Duración prevista de la estancia.
Al menos 2-3 días para permitir la continuación de la terapia parental durante 24-48 horas tras la resolución de los síntomas clínicos.
C. Cuándo está el paciente listo para el alta.
Los pacientes pueden ser dados de alta 1-2 días después de la resolución de los síntomas.
D. Organización del seguimiento clínico
El paciente debe ser seguido en el ámbito ambulatorio 1 semana después de completar la terapia antibiótica.
¿Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién?
El seguimiento debe organizarse para una semana después de completar la terapia antibiótica, y los lugares con cultivos positivos anteriores deben volver a cultivarse. El paciente debe acudir a ortopedia para la evaluación y el manejo posterior de la articulación infectada.
¿Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita a la clínica?
Antes del alta, el paciente debe someterse a una evaluación del VIH y de la sífilis.
¿Qué pruebas deben solicitarse como paciente externo antes de la visita a la clínica o el día de la misma?
Ninguna
E. Consideraciones sobre la colocación.
Ninguna
F. Pronóstico y asesoramiento al paciente.
El pronóstico es bueno. Se debe instruir a los pacientes sobre la necesidad de prevenir la reinfección mediante el uso de preservativos y espermicidas.
A. Normas y documentación de los indicadores básicos.
N/A
B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.
Para evitar la recurrencia de la DGI, se debe educar a los pacientes sobre las formas de prevenir las enfermedades de transmisión sexual.
VII. ¿Cuál es la evidencia?
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