Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca difiere de las alergias alimentarias mediadas por IgE-mediada por IgE en varios aspectos importantes. La enfermedad celíaca NO está mediada por anticuerpos específicos de alérgenos, incluyendo la IgE. La enfermedad celíaca es una reacción de hipersensibilidad retardada en la que los síntomas se desarrollan entre 48 y 72 horas después de la ingestión del alimento causante, lo que contrasta con las alergias alimentarias mediadas por IgE, en las que los síntomas se desarrollan con bastante rapidez. Sin embargo, la enfermedad celíaca comparte algunas características comunes con las alergias alimentarias mediadas por IgE. La enfermedad celíaca está mediada inmunológicamente, aunque no por anticuerpos. La enfermedad celíaca sólo afecta a determinados individuos de la población. Y, lo que es más importante, los individuos con enfermedad celíaca deben evitar la fracción de proteína causante, el gluten, en sus dietas.

La enfermedad celíaca también se conoce como esprúe celíaco, esprúe no tropical o enteropatía sensible al gluten. Esta enfermedad es un síndrome de malabsorción que se produce en individuos sensibles al consumo de trigo, centeno, cebada y granos relacionados (véase la Tabla 1). La enfermedad celíaca es el mejor ejemplo de las reacciones de hipersensibilidad retardada asociadas a los alimentos.

Incluido en esta página:

1. Vocabulario
2. Mecanismo
3. Síntomas y secuelas
4. Fuentes
5. Factor causal
6. Prevalencia y persistencia
7. Manejo y dosis mínima de provocación
8. Tabla: Ingredientes derivados del gluten
9. Detección

La enfermedad celíaca se ha vuelto más compleja con el descubrimiento de la sensibilidad al gluten no celíaca, una intolerancia al gluten que no tiene todas las características diagnósticas de la enfermedad celíaca.

En 2012, un grupo de trabajo multidisciplinar de médicos de siete países se reunió para revisar y evaluar la terminología de todas las condiciones relacionadas con la intolerancia al gluten. Desarrollaron recomendaciones para el vocabulario ideal para describir estas diversas condiciones, la llamada definición de Oslo para la enfermedad celíaca y términos relacionados. (ver Vocabulario )

Mecanismo

La enfermedad celíaca es una enteropatía intestinal inmunomediada precipitada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos. Esta enteropatía es una reacción inflamatoria localizada mediada por células que se produce en el tracto intestinal tras la provocación con el gluten ingerido. La reacción inflamatoria da lugar a la llamada «lesión plana» en el intestino. La reacción inmunológica mediada por células en el intestino delgado da lugar a un daño intestinal caracterizado por la atrofia de las vellosidades junto con la hiperplasia de las criptas, la infiltración linfoide del epitelio y el edema de la lámina propia; el aspecto microscópico del intestino delgado es esta «lesión plana» (véanse las fotografías 1 y 2). Una vez que aparece la lesión, la función de absorción del epitelio se ve afectada; también se observa un aumento de la secreción de líquido en la luz intestinal y una mayor permeabilidad del epitelio. Tanto la digestión como la absorción se ven afectadas. Las enzimas de la mucosa necesarias para la digestión y la absorción están alteradas en las células dañadas. Las células absorbentes están funcionalmente comprometidas. El daño de la mucosa conduce a la mala absorción de nutrientes y los individuos afectados (si no se tratan) muestran características de deficiencias nutricionales. Parece que un defecto en el procesamiento de la gliadina en la mucosa (la proteína prolamina que se encuentra en el trigo) en los pacientes celíacos provoca la generación de péptidos tóxicos que contribuyen a la respuesta inmunológica anormal y a la posterior reacción inflamatoria.

Fotografía 1: Microfotografía del revestimiento normal del intestino delgado; obsérvense las vellosidades que sobresalen en la luz intestinal y absorben nutrientes.

Fotografía 2: Microfotografía del revestimiento del intestino delgado de un paciente con enfermedad celíaca no tratada; obsérvese la ausencia de vellosidades, la llamada «lesión plana»

Síntomas y secuelas

Los síntomas de la enfermedad celíaca son los asociados a un síndrome de malabsorción grave caracterizado por diarrea, distensión abdominal, pérdida de peso, anemia, dolor de huesos, fatiga crónica, debilidad, diversas deficiencias nutricionales, calambres musculares y, en los niños, retraso en el desarrollo. El riesgo de muerte es bastante bajo, pero la enfermedad celíaca no tratada se asocia a un malestar considerable en muchos celíacos. Además, las personas que padecen la enfermedad celíaca durante periodos prolongados tienen un mayor riesgo de desarrollar linfomas de células T. Los pacientes celíacos también son más propensos que otros a padecer otras enfermedades, especialmente las de naturaleza autoinmune, como la dermatitis herpetiforme, las enfermedades tiroideas, la enfermedad de Addison, la anemia perniciosa, la trombocitopenia autoinmune, la sarcoidosis, la diabetes mellitus insulinodependiente, la nefropatía IgA y el síndrome de Down.

Debido a la disminución de la función de absorción, los celíacos suelen presentar diversas deficiencias nutricionales. En los casos más graves, no se absorben suficientes calorías, lo que provoca un retraso en el crecimiento en los niños y una pérdida de peso en los adultos. Otras deficiencias nutricionales comunes son la deficiencia de hierro, que se manifiesta en forma de anemia, y la de calcio, que se manifiesta en forma de dolor óseo.

La enfermedad celíaca existe en un espectro de gravedad entre los individuos afectados. Los individuos más gravemente afectados padecen síntomas bastante notables hasta que se someten a una dieta de evitación. Sin embargo, muchos individuos afectados tienen síntomas menos graves, lo que hace que el diagnóstico sea mucho más difícil. Por ejemplo, si la anemia es el síntoma principal, como ocurre en algunos celíacos, existen numerosos factores causales potenciales de la anemia que a menudo retrasan el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Algunas personas, quizás muchas, padecen una enfermedad celíaca latente (o silenciosa). Estos individuos no experimentan reacciones adversas notables al ingerir gluten, pero tienen anticuerpos antiendomisio u otras características diagnósticas consistentes con la enfermedad celíaca. Se desconoce la probabilidad de que estos individuos desarrollen posteriormente una enfermedad celíaca sintomática.

Fuentes

La enfermedad celíaca está asociada a la ingestión de trigo, centeno, cebada y granos relacionados (véase la Tabla 1). Aunque en su día se pensó que la avena era un factor causante de la enfermedad celíaca, el papel de la avena ha sido descartado por varios estudios de investigación relativamente recientes (véase la Tabla 2). Sin embargo, la avena se contamina a menudo con el trigo; esta contaminación se produce a través de los campos agrícolas compartidos, el equipo de cosecha, los vehículos de transporte y las instalaciones de almacenamiento dentro y fuera de la granja. Por lo tanto, los celíacos deben tener cuidado con la ingesta de avena. La avena sin gluten ya está disponible en el mercado, pero su producción requiere un gran cuidado para evitar la contaminación con trigo, centeno o cebada. La sémola (trigo duro), la espelta, el KAMUT®, el einkorn, el emmer, el farro y el trigo club son básicamente variedades de trigo, y también se cree que pueden desencadenar la enfermedad celíaca en individuos susceptibles. El triticale, un cruce entre el trigo y el centeno, también debe evitarse.

Factor causante

Las fracciones proteicas prolaminadas del trigo, el centeno y la cebada son los factores causantes de la enfermedad celíaca. Dado que la fracción prolamina del trigo se conoce como gluten, la enfermedad celíaca se denomina a veces enteropatía sensible al gluten. En el trigo, la fracción prolamina se denomina gliadina, mientras que en el centeno se llama secalina y en la cebada hordeína. Sin embargo, las proteínas de prolamina de estos granos relacionados son muy homólogas y tienen una reacción cruzada. La gliadina es la proteína soluble en alcohol de la fracción de prolamina y es el principal factor causante de la enfermedad celíaca. Sin embargo, es probable que la glutenina, o fracción insoluble en alcohol, también esté implicada. Dado que las prolaminas son las principales proteínas de almacenamiento de estos cereales, todas las variedades de trigo, centeno y cebada se consideran peligrosas para los celíacos. El nivel de estas proteínas en el trigo, el centeno y la cebada es bastante elevado.

La prevalencia de la enfermedad celíaca sigue siendo algo incierta por varias razones. En primer lugar, el diagnóstico de la enfermedad celíaca puede ser en ocasiones bastante difícil. La enfermedad celíaca parece ser latente o subclínica en algunos individuos con síntomas que sólo aparecen ocasionalmente. Además, se necesitan biopsias intestinales para observar la «lesión plana» en individuos no tratados, un procedimiento caro e invasivo. Las biopsias se han sustituido por análisis de sangre para detectar determinados anticuerpos asociados a la enfermedad celíaca (no causantes, pero sí asociados). Estos anticuerpos incluyen el anticuerpo antiendomisio y el anticuerpo transglutaminasa tisular. La disponibilidad de estas pruebas de diagnóstico ha permitido identificar a individuos con enfermedad celíaca latente que no presentan la «lesión plana». Sobre esta base diagnóstica, la prevalencia de la enfermedad celíaca en Estados Unidos se estima en 1 de cada 133 individuos (véase la tabla 3). Sin embargo, sobre la base de las biopsias diagnósticas, la prevalencia estimada es mucho menor, entre 1 de cada 1000 o 1 de cada 2000 individuos.

La prevalencia de la enfermedad celíaca parece ser mayor en ciertas poblaciones europeas y en Australia, aunque esto puede estar relacionado con la frecuencia de uso de los enfoques diagnósticos más exhaustivos. En los Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad celíaca se percibe generalmente como mucho más baja que en la UE. Sin embargo, con la mejora de las pruebas diagnósticas, la prevalencia estimada en EE.UU. es mayor y se acerca más a la registrada en la UE. Sin embargo, muchos de estos individuos tendrían una enfermedad celíaca latente. Se observa una considerable variabilidad en la prevalencia de la enfermedad celíaca entre diversas poblaciones europeas, pero esto también puede deberse a las diferencias en los enfoques de diagnóstico.

Prevalencia y persistencia

La enfermedad celíaca es una afección que dura toda la vida. Aunque la enfermedad celíaca puede aparecer en una fase latente en algunos individuos afectados, la tolerancia oral a las proteínas del gluten no parece desarrollarse con el tiempo en los individuos afectados (es decir, no se sabe que superen esta enfermedad).

Manejo y dosis mínima de provocación

La enfermedad celíaca se trata mediante la aplicación de una dieta que evite el gluten. Las personas con enfermedad celíaca intentan evitar todas las fuentes de trigo, centeno, cebada y granos relacionados, incluyendo una amplia variedad de ingredientes alimentarios comunes derivados de estos granos (véase la Tabla 4). La necesidad de evitar ingredientes que no contengan proteínas de los cereales implicados es algo discutible, pero se practica ampliamente. La mayoría de los celíacos también evitan la avena, lo que probablemente sea acertado si se tiene en cuenta la frecuente contaminación de la avena con el trigo a causa de las granjas compartidas, el equipo de recolección y las instalaciones de almacenamiento.

Los celíacos se benefician de la disponibilidad comercial de alimentos sin gluten. La disponibilidad y diversidad de los alimentos sin gluten se ha ampliado considerablemente en los últimos años. La popularidad de los alimentos sin gluten está impulsando esta expansión. Claramente, los alimentos sin gluten son adquiridos (al menos en Estados Unidos) por numerosos consumidores que no tienen un diagnóstico de enfermedad celíaca, aunque algunos de ellos pueden tener sensibilidad al gluten no celíaca, una forma de intolerancia al gluten reconocida recientemente.

La Comisión del Codex Alimentarius ha establecido una definición orientativa para los alimentos sin gluten; estos alimentos no deben contener más de 20 ppm de gluten. Muchos países de todo el mundo han adoptado las directrices del Codex y utilizan <20 ppm como definición de libre de gluten. Sin embargo, es posible que algunos países aún no hayan adoptado la directriz de 20 ppm y sigan utilizando la antigua directriz del Codex de <200 ppm de gluten. El 2 de agosto de 2013, la FDA emitió una norma final que define «sin gluten» para el etiquetado de los alimentos y que entró en vigor el 5 de agosto de 2014. La nueva definición federal estandarizó el significado de las afirmaciones «sin gluten», exigiendo que un alimento cumpla con todos los requisitos de la definición, incluyendo que el alimento debe contener <20 ppm de gluten.

Se desconoce la dosis mínima de provocación para el trigo, el centeno, la cebada y los granos relacionados entre los celíacos y es probablemente variable entre los individuos afectados. Muchas personas con enfermedad celíaca hacen todo lo posible por evitar todas las fuentes de trigo, centeno, cebada y triticale. Aunque esto no se ha demostrado de forma concluyente, algunos estudios aislados han llegado a la conclusión de que la mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca toleran niveles de 10 mg de gliadina al día.

Detección

Se han desarrollado ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) para la detección de residuos de gliadina (trigo) en los alimentos; la mayoría de estos ELISA también detectan las proteínas relacionadas del centeno, la cebada y otros cereales. Estos ELISA se utilizan ampliamente para apoyar el desarrollo y la comercialización de alimentos sin gluten. Los kits ELISA del mercado permiten detectar el gluten a niveles de 10 ppm o superiores. Por lo tanto, los ELISA pueden utilizarse para garantizar que los productos sin gluten estén correctamente etiquetados.