Hay casi 100.000 cirugías de sustitución de válvulas cardíacas en los Estados Unidos cada año. Entre ellas, las más comunes son la sustitución de la válvula mitral y la de la válvula aórtica. En general, hay dos opciones para el tipo de sustitución quirúrgica de la válvula cardíaca: válvulas mecánicas o válvulas bioprotésicas. A la hora de elegir el tipo de válvula, es importante tener en cuenta las ventajas y desventajas de las válvulas cardíacas mecánicas y bioprotésicas.
Cirugía de sustitución de válvulas cardíacas – Válvulas cardíacas artificiales o bioprotésicas
Cuando las válvulas cardíacas están gravemente enfermas, el tratamiento es la cirugía de sustitución de válvulas con válvulas cardíacas artificiales o bioprotésicas. En la actualidad no hay ningún medicamento que pueda revertir la enfermedad de las válvulas del corazón, por lo que es necesario el reemplazo o la reparación de las válvulas. Las válvulas cardíacas artificiales suelen conocerse como válvulas cardíacas mecánicas y están hechas de aleaciones metálicas o materiales plásticos. En las válvulas cardíacas bioprotésicas, el tejido de la válvula suele proceder de una especie animal y se monta en un armazón, conocido como bioprótesis.
Sustitución de válvulas cardíacas mecánicas frente a bioprotésicas: ¿cuál es la mejor?
Los cirujanos disponen de una amplia gama de opciones para elegir cuando se trata de la cirugía de sustitución de válvulas cardíacas. La parte más atractiva de la sustitución de una válvula cardíaca mecánica es el hecho de que suele ser duradera de por vida. El mayor inconveniente de la sustitución de válvulas cardíacas mecánicas es la necesidad de tomar medicación anticoagulante de por vida (anticoagulación). El tratamiento anticoagulante conlleva el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La parte más atractiva de una válvula cardíaca bioprotésica es que normalmente no requiere medicación anticoagulante. El mayor inconveniente de una válvula cardíaca bioprotésica es que inevitablemente se degenerará con el tiempo y fallará, por lo que será necesario repetir los procedimientos en aquellos que sobrevivan lo suficiente como para justificarlo.
Válvulas cardíacas mecánicas
¿Cuáles son las válvulas cardíacas mecánicas más comunes?
Las 2 válvulas mecánicas más comunes que se utilizan son las válvulas de disco basculante y las válvulas bileaflet. Ambas requieren medicación anticoagulante de por vida y tienen una durabilidad y unos resultados comparables.
¿Cuáles son las ventajas de las válvulas cardíacas mecánicas?
La principal ventaja de una válvula cardíaca mecánica es su durabilidad. Se espera que las válvulas cardíacas mecánicas duren entre 20 y 30 años, mientras que las válvulas cardíacas bioprotésicas sólo pueden durar entre 10 y 15 años antes de degenerar. Esto significa que los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas tienen menos probabilidades de necesitar una reintervención o repetir el procedimiento valvular.
¿Cuáles son las desventajas de las válvulas cardíacas mecánicas?
Las válvulas cardíacas mecánicas también tienen desventajas. El flujo sanguíneo alrededor de una válvula cardíaca mecánica está sometido a un mayor esfuerzo que el de una válvula bioprotésica, lo que puede provocar anomalías en la coagulación de la sangre y el posible desarrollo de coágulos en la válvula. Por este motivo, los pacientes que se someten a una sustitución de la válvula cardíaca mecánica necesitan medicamentos anticoagulantes de por vida. La medicación típica que se utiliza para ello es la warfarina. Por supuesto, esto requiere un control de por vida, una posible modificación de la dieta y un mayor riesgo de hemorragia. En comparación con los pacientes que se someten a una sustitución de válvula bioprotésica, los que tienen una válvula mecánica tienen un riesgo de hemorragia varias veces mayor. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes de edad avanzada, por lo que, a medida que aumenta la edad, se prefiere una válvula cardíaca bioprotésica.
Factores a tener en cuenta en relación con la medicación anticoagulante
Como se ha mencionado anteriormente, las personas que toman medicación anticoagulante de por vida deben realizar un ajuste significativo de su estilo de vida. Es necesario realizar visitas potencialmente frecuentes a los centros de salud para controlar los niveles de espesamiento de la sangre. Pueden ser necesarias modificaciones en la dieta para mantener unos niveles constantes de vitamina K. Los pacientes también tendrán que evitar las actividades con un riesgo de hemorragia superior al habitual, como los deportes de contacto.
Otros factores importantes en relación con el uso de válvulas cardíacas mecánicas
También es importante tener en cuenta las enfermedades existentes y los factores del paciente. Aunque sea joven, una mujer que desee quedarse embarazada puede necesitar una sustitución valvular bioprotésica para evitar los medicamentos anticoagulantes que pueden ser perjudiciales durante el embarazo. Del mismo modo, los pacientes más jóvenes que ya tienen problemas de hemorragia pueden optar por una sustitución valvular cardíaca bioprotésica. Algunos pacientes pueden tener ya afecciones que requieren el uso de medicación anticoagulante, como la fibrilación auricular o un historial de coágulos sanguíneos. En estos pacientes puede tener más sentido utilizar una válvula cardíaca mecánica, puesto que ya están tomando la medicación anticoagulante.
Válvulas cardíacas bioprotésicas
¿Cuáles son las válvulas cardíacas bioprotésicas habituales?
Las válvulas cardíacas bioprotésicas suelen estar hechas de tejido bovino (vaca) o porcino (cerdo). Por supuesto, la principal ventaja de una válvula bioprotésica es que no suele ser necesaria la medicación anticoagulante de por vida y, por tanto, el riesgo de hemorragia es significativamente menor.
¿Cuáles son las desventajas de las válvulas cardíacas bioprotésicas?
Aunque las válvulas cardíacas bioprotésicas tienen un menor riesgo de hemorragia, no duran tanto. El tejido de la propia válvula sufre una degeneración y con el tiempo la válvula falla. El deterioro estructural comienza normalmente a los 5 años y, a los 10-15 años, un número significativo de pacientes presenta un deterioro que interfiere en el funcionamiento aceptable de la válvula. A los 15 años, esto supone hasta el 40% de los pacientes.
El aumento del deterioro supone un mayor riesgo de reintervención o repetición del procedimiento. En los pacientes con una válvula bioprotésica, el riesgo de necesitar una reoperación es de alrededor del 25%. En los pacientes mayores de 60 años, se suele utilizar una válvula bioprotésica, ya que la vida útil prevista del paciente puede ser menor que la de la válvula.
Recomendaciones actuales sobre la elección del reemplazo de la válvula cardíaca
Actualmente, la recomendación general sobre la elección de la válvula favorece una válvula bioprotésica en los mayores de 60-65 años, y una válvula mecánica en los menores de 60-65 años. Sin embargo, los factores médicos pueden influir en esta decisión. Las personas con enfermedades que reducen significativamente la esperanza de vida y posiblemente aumentan las hemorragias, como la enfermedad renal dependiente de la diálisis, pueden estar mejor con una válvula bioprotésica. Aquellos con afecciones como el hiperparatiroidismo, que pueden acelerar el deterioro de la válvula, pueden estar mejor con una válvula mecánica.
Factores quirúrgicos
Por supuesto, el riesgo de una operación de corazón y una posible reintervención influyen en la decisión. Los pacientes también pueden necesitar procedimientos adicionales al mismo tiempo, como la sustitución de la raíz aórtica, que pueden influir en la selección de la válvula. Las afecciones coexistentes que pueda tener un paciente, como se ha mencionado anteriormente, también desempeñan un papel importante.
La toma de decisiones del paciente
Cuando hablo de la elección de la válvula con los pacientes, repaso cuidadosamente los factores que subyacen a las recomendaciones generales para que tengan una buena comprensión de la toma de decisiones. La elección de la sustitución valvular es tanto una decisión sobre el estilo de vida como una decisión médica.
Hago las siguientes preguntas y discuto los factores que pueden influir en ellas.
- ¿Qué opina sobre la posibilidad de necesitar una operación de nuevo algún día frente al riesgo de una hemorragia?
- ¿Qué opina sobre la modificación del estilo de vida que puede acompañar a una sustitución valvular mecánica y un anticoagulante?
- En el caso de las mujeres, se discute la posibilidad de un embarazo y su impacto en la elección de la válvula.
En mi opinión, es fundamental que el paciente esté informado de estos factores y tenga un papel en el proceso de toma de decisiones.
¿La nueva tecnología de sustitución valvular está cambiando nuestra forma de pensar?
El ejemplo más llamativo de esto es el procedimiento TAVR, abreviatura de sustitución valvular aórtica transcatéter. En este procedimiento se sustituye la válvula aórtica sin necesidad de cirugía a corazón abierto, normalmente a través de los vasos de la pierna. El procedimiento ha sido el mayor avance de las últimas décadas en la sustitución de válvulas. Aunque al principio sólo se utilizaba en pacientes de muy alto riesgo, el procedimiento TAVR se utiliza ahora en subconjuntos de pacientes de menor riesgo. El procedimiento TAVR puede realizarse como un procedimiento de válvula en válvula por el que se coloca una válvula TAVR dentro de una válvula bioprotésica existente, evitando así la necesidad de repetir la cirugía a corazón abierto. Antes de poder hacer una recomendación firme, se necesitarán más estudios, pero es casi seguro que el procedimiento TAVR influirá mucho en la decisión de utilizar una válvula bioprotésica en subconjuntos de pacientes más jóvenes en los próximos años.