Tratamiento / Manejo
Los principios básicos del manejo del paciente crítico siguen centrados en la atención inicial a las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Considerar la intubación endotraqueal en pacientes con signos y síntomas de toxicidad que empeoran debido al riesgo de un rápido deterioro hemodinámico – algunos abogan por la preadministración de atropina para contrarrestar la hipotensión y la bradicardia mediadas por la vía vaginal durante la laringoscopia.
Si el deterioro rápido no es evidente, el paciente debe seguir en un monitor cardíaco continuo con una estrecha vigilancia de cuidados intensivos. La anamnesis debe centrarse en las afecciones médicas subyacentes, el tipo de formulación ingerida (liberación inmediata frente a sostenida), los coadyuvantes y la hora de la ingesta. Obtenga un ECG para identificar anomalías de la conducción. La atropina es en la mayoría de los casos ineficaz en caso de toxicidad grave por BCC.
Utilizar cristaloides intravenosos durante la reanimación inicial, pero teniendo en cuenta el riesgo de sobrecarga de líquidos con el fallo inotrópico inducido por el fármaco. Por lo tanto, puede ser útil la evaluación dinámica de la respuesta a los fluidos con la variabilidad de la presión del pulso o la variabilidad del volumen sistólico.
Por último, busque una consulta temprana con un toxicólogo médico o un centro de control de intoxicaciones. La consulta a cardiología también es prudente teniendo en cuenta la probabilidad de un marcapasos transvenoso o un balón de contrapulsación intraaórtico en caso de sobredosis grave.
Las medidas convencionales de descontaminación como la alcalinización urinaria, la hemodiálisis o la hemofiltración son ineficaces en la toxicidad de los BCC debido a su gran volumen de distribución y a su naturaleza lipofílica. La irrigación de todo el intestino es el pilar de la eliminación en los preparados de liberación prolongada.
Desintoxicación gastrointestinal
Existe controversia respecto a la utilidad de la descontaminación GI en los pacientes de intervención temprana. No debe tener prioridad sobre la reanimación y debe evitarse en pacientes inestables.
Administrar carbón activado en una dosis de 1 gm/kg en un plazo de 1 a 2 horas para obtener el máximo beneficio. En un estudio con voluntarios, la administración de carbón activado 2 horas después de la ingestión de amlodipino redujo la absorción en un 49% en comparación con los controles. El método preferido de descontaminación es la irrigación de todo el intestino (WBI). En caso de ingestión abundante de formulaciones de liberación sostenida, considere el uso de carbón activado durante un máximo de 4 horas y/o WBI. El carbón activado puede continuar a una dosis de 0,5 mg/kg cada 2 a 4 horas, siempre que haya ruidos intestinales y no haya evidencia de obstrucción o perforación.
Terapias farmacológicas
Calcio
El fundamento de la administración de calcio es que el aumento de la concentración extracelular promoverá la afluencia de calcio a través de los canales de calcio tipo L desbloqueados. Sin embargo, las respuestas son variables y subóptimas con toxicidad grave. El calcio puede mejorar la hipotensión y los trastornos de la conducción, pero es menos eficaz en el tratamiento de la bradicardia. La dosis óptima oscila entre 4,5 y 95,3 mEq/L según los informes, y no parece haber una relación identificable entre dosis y respuesta.
El cloruro de calcio contiene el triple de cantidad de calcio elemental en relación al peso que el gluconato de calcio. (10% de cloruro de calcio: 272 mg de calcio elemental o 13,6 mEq/1g de ampolla; 10% de gluconato de calcio: 90 mg de calcio elemental o 4,5 mEq/1g de ampolla). Sin embargo, lo ideal es que el CaCl se administre por vía central debido al riesgo de necrosis cutánea por extravasación. La dosis inicial recomendada es de 10 a 20 ml de cloruro de calcio al 10% (30 a 60 ml para el gluconato de calcio) con bolos repetidos cada 10 a 20 minutos durante 3 o 4 dosis adicionales si la respuesta clínica es inadecuada. Administrar bolos a lo largo de 5 minutos, ya que una administración más rápida puede causar hipotensión, disociación auriculoventricular y fibrilación ventricular.
Como el efecto del calcio es transitorio, algunos centros recomiendan una infusión de cloruro cálcico titulada al efecto y la monitorización de los niveles de calcio, normalmente de 0,2 a 0,4 ml/kg/hora. Kerns et al. recomiendan controlar los niveles de calcio 30 minutos después de iniciar la infusión y cada 2 horas durante la misma. El gluconato de calcio es seguro por vía intravenosa periférica, pero requiere mayores volúmenes para alcanzar la misma dosis de calcio. Se han dado casos de fallo multiorgánico con necrosis tubular aguda, necrosis hepática, infartos esplénicos y afectación cutánea por calcifilaxis relacionada con el uso excesivamente agresivo del calcio en el contexto de la sobredosis de BCC. La mayoría de los médicos administrarán calcio como medida inicial, pero si la toxicidad reaparece o empeora cambiarán a otras intervenciones.
Insulina
La euglucemia hiperinsulinémica (EIH) ha surgido como una potente terapia para la toxicidad grave de los bloqueadores de los canales del calcio. Los modelos experimentales demuestran que la toxicidad de los BCC desplaza la preferencia del sustrato miocárdico hacia los hidratos de carbono desde los ácidos grasos libres; de este modo, se deteriora el suministro de sustrato cardíaco. Los BCC también reducen la secreción de insulina, crean resistencia tisular a la insulina e interfieren en el catabolismo de la glucosa, lo que conduce a la academia láctica y a la acidosis metabólica. La insulina administrada en este contexto ayuda a revertir todas estas alteraciones del metabolismo. La insulina tiene un efecto inotrópico positivo directo que contribuye a su papel clínico en este caso.
El fundamento de la insulina utilizada en la toxicidad por BCC proviene de varios estudios caninos que mostraron una mejora de la función cardíaca y de la tasa de supervivencia en comparación con el placebo, la epinefrina, el glucagón y el calcio en la sobredosis de verapamilo. Suele ser necesaria una dosis alta, lo que conlleva el reto evidente de la hipoglucemia y la hipocalemia por el desplazamiento intracelular del potasio.
La recomendación actual de dosificación de la insulina es de 1 unidad/kg de insulina regular en bolo intravenoso seguida de 1 a 10 U/kg/hora en infusión continua. Se permiten dosis más altas en casos refractarios. El objetivo de la terapia es lograr la estabilidad hemodinámica y la retirada de los agentes vasoactivos.
Antes de iniciar la terapia con insulina, compruebe la glucosa y el potasio en sangre. Si son inferiores a 200 mg/dl y 2,5 meq/L, respectivamente, es necesario administrar dextrosa y suplementos de potasio.
Azul de metileno
El metileno puede contrarrestar la vasoplejía post bypass coronario (baja resistencia vascular sistémica) mediante la inhibición de la guanilato ciclasa, disminuyendo así el monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) e inhibiendo la síntesis de óxido nítrico. Ha tratado con éxito casos refractarios de sobredosis de BCC como coadyuvante de los vasopresores y del tratamiento de la HIE. La decoloración azulada de la orina, la saliva y la piel es transitoria y sólo dura 24 horas.
Terapia de emulsión lipídica
La emulsión lipídica intravenosa es una emulsión de aceite en agua que crea una fase lipídica dentro del plasma y arrastra un fármaco liposoluble a la fase lipídica en sangre. La infusión de emulsión lipídica puede secuestrar fármacos intensamente lipofílicos como el verapamilo y el diltiazem y, por lo tanto, reducir su volumen de distribución.
También existe una teoría del metabolismo mejorado que argumenta que la infusión de emulsión lipídica proporciona una fuente de energía de ácidos grasos sostenida al miocito bajo un entorno metabólico tóxico.
El papel y la eficacia del tratamiento con emulsión lipídica en la toxicidad de los BCC se basan principalmente en estudios en animales y en informes de casos y, por lo tanto, sólo se recomienda en caso de shock refractario o de toxicidad grave que no responda a los tratamientos convencionales.
La Sociedad Americana de Anestesia Regional recomienda un bolo inicial de 1,5 ml/kg de emulsión lipídica al 20% seguido de 0,25 a 0,5 ml/kg/min durante 30 minutos. Puede interferir con el análisis de la glucosa y el magnesio en sangre, por lo que se deben recoger muestras de sangre antes de su infusión y monitorizar los niveles séricos de triglicéridos.
Los efectos adversos notificados de la terapia en dosis altas y administraciones múltiples incluyen pancreatitis aguda, SDRA, interferencia con los vasopresores y síndrome de sobrecarga de grasa que induce hepatoesplenomegalia, convulsiones, embolia grasa y coagulopatía.
Glucagón
El glucagón secretado por las células alfa del páncreas actúa mediante la activación de la adenilato ciclasa a través de las proteínas G, lo que provoca un efecto cronotrópico e inotrópico positivo. Bailey et al. demostraron una mejora de la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y la reversión de los bloqueos AV en modelos animales de sobredosis de BCC utilizando glucagón. Una dosis inicial adecuada es un bolo de 5 a 10 mg en 1 ó 2 minutos. Los efectos de la administración son claros en 1 a 3 minutos y duran de 10 a 15 minutos. Debido a la corta duración de la acción, una infusión intravenosa de 2 a 10 mg/hora debe seguir al bolo inicial.
Es un emético y produce náuseas; pueden producirse vómitos con dosis en bolo superiores a 50 microgramos/kg. También puede inducir hiperglucemia, hipopotasemia e íleo.
Catecolaminas
La hipotensión refractaria y el shock pueden ser consecuencia tanto de la depresión cardíaca como de la pérdida de la resistencia vascular periférica en la toxicidad grave por BCC. La infusión de catecolaminas puede ser necesaria en tal situación, además de las otras terapias farmacológicas. No se ha establecido un único agente de elección entre la dopamina, la norepinefrina, la epinefrina o incluso la dobutamina. Por lo tanto, el agente óptimo de elección no está claro. Así pues, el mecanismo del shock y la evaluación del rendimiento cardíaco deben guiar las decisiones. Las directrices de consenso de la Society of Critical Care Medicine recomiendan el uso de norepinefrina o epinefrina, con el uso preferente de norepinefrina en presencia de un shock vasodilatador. (Recomendación de nivel 1D). Debido a la inconsistencia de la mejoría hemodinámica en las series de casos, el grupo de trabajo sugirió no utilizar dopamina.
Otros agentes
Los inhibidores de la fosfodiesterasa como la milrinona pueden proporcionar apoyo inotrópico en el shock cardiogénico descompensado. Del mismo modo, el levosimendán es un agente inotrópico que mejora la respuesta de los miofilamentos al calcio y aumenta la contracción miocárdica y podría, por tanto, ser beneficioso en la intoxicación por verapamilo.
Aspectos no farmacológicos del tratamiento
Como se ha mencionado anteriormente, el manejo y la monitorización en un entorno de UCI son esenciales con la disponibilidad de intervenciones hemodinámicas avanzadas como los marcapasos transvenosos, el balón de contrapulsación intraaórtico o la oxigenación por membrana extracorpórea si es necesario.
Considere la posibilidad de aumentar la dosis de la terapia de infusión de insulina de alta dosis y la oxigenación de membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) para el paciente con shock refractario.
Una vez estabilizado, pueden ser apropiados los arreglos para la evaluación psiquiátrica apropiada y la consulta de salud conductual.