Yoghurt mod vaginitis

Yoghurt mod vaginitis

Oktober 2001; Bind 4; 109-112

Af Nassim Assefi, MD

Vaginitis er en af de mest almindelige årsager til, at en kvinde besøger en gynækolog, og det er blevet anslået, at det er årsag til 10 millioner patientbesøg hvert år.1 Bakteriel vaginose (BV) og gærinfektioner er de førende ætiologier af vaginitis hos kvinder i den reproduktive alder og udgør henholdsvis ca. 50 % og 25 % af tilfældene.2 Med tilgængeligheden af håndkøbslægemidler mod svamp og et voksende arsenal af alternative lægemidler forsøger mange kvinder selv at behandle vaginale symptomer, før de konsulterer en sundhedsplejerske.

Yoghurt er et af de billigste og ældste kendte ikke-receptpligtige midler mod vaginitis, som først blev anbefalet af nobelprismodtager Elie Metchnikoff i 1908.3 Mens medicinske fagfolk har svinget om værdien af yoghurtleveret Lactobacillus-behandling af vaginitis i løbet af det sidste århundrede, har patienter fortsat med at bruge yoghurt (både oralt indtaget og douches) til at behandle deres vaginale symptomer. En øget forståelse af vaginal fysiologi og patogener understøtter den biologiske plausibilitet af at anvende eksogene Lactobacillus fra yoghurt til at genoprette vaginal sundhed; begrænsede in vitro-undersøgelser og kliniske forsøg har dog endnu ikke varmet den lunkne entusiasme hos konventionelle behandlere over for denne almindelige alternative praksis.

Patofysiologi

Den østrogene vagina kan opfattes som en fæstning, der voldsomt bevogtes af lactobaciller, som producerer mælkesyre (for at opretholde en fjendtlig vaginal pH på 4,0-4,5) og bakteriedræbende metabolitter, såsom hydrogenperoxid (H2O2) som våben mod andre organismer. Gærsvaginitis opstår, når der er forstyrrelser i det vaginale økosystem og overvækst af candida-organismer. BV skyldes spredning af Gardnerella vaginalis og anaerobe bakterier.

Succesfuld oral yoghurtbehandling afhænger af overlevelsen af lactobaciller gennem gastrointestinal forarbejdning, da terapeutisk vaginal kolonisering menes at ske fra anal migration. Behandling af vaginitis ved Lactobacillus rekolonisering blev første gang beskrevet i 1933, og er fortsat begrundelsen for at bruge yoghurt, som er en naturlig kilde til lactobaciller, til dette formål. Effektiv topisk yoghurtbehandling (yoghurt douching) kræver, at eksogene lactobaciller klæber sig fast til vaginale celler.

Og selv om kendskabet til grampositive stænger, der dominerer floraen i sunde vaginer, går tilbage til slutningen af 1800-tallet4 , er det fortsat en udfordrende og besværlig proces at definere slægten Lactobacillus klart. Lactobacillus acidophilus, den fremherskende Lactobacillus-art i den normale vagina, genererer H2O2, som korrelerer med nedsat BV og gærsvaginitis sammenlignet med ikke-H2O2-producerende lactobaciller, og overlever også fordøjelsen. Lactobacillus-stammer fra yoghurt, herunder L. acidophilus, har imidlertid vist sig at udvise dårligere adhærens til vaginale epitelceller end stammer fra den menneskelige vagina.5

Kliniske forsøg

Barrierer for accept af yoghurtbehandling af vaginitis afspejler flere faktorer: den lette tilgængelighed af topiske og orale antimikrobielle midler (metronidazol og clindamycin for BV og svampemidler for gærinfektioner); den ujævne kvalitet af yoghurtprodukter på markedet; og manglen på randomiserede, dobbeltblindede placebokontrollerede forsøg.6 Ikke desto mindre har den almindelige brug af alternative lægemidler mod vaginitis (42 % af patienter med kronisk vaginitis i en undersøgelse, hvoraf 50 % rapporterede, at de brugte acidophilus-piller og 21 % yoghurt7 ), tilbagevendende symptomer (især BV) på trods af antimikrobiel behandling2 og vægten på at undgå lægemidler under graviditet8 skabt interesse i det medicinske samfund for muligheden for Lactobacillus-erstatning ved yoghurttilførsel mod vaginitis.

Litteratursøgninger i Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase og Alternative Medicine Alert Index med “yoghurt,” “yougurt”, “yoghurt” og “vaginitis” som nøgleord afslørede fire relevante undersøgelser.

I et åbent, syv-dages forsøg af Neri og kolleger blev 64 gravide kvinder med BV randomiseret til to gange daglige doser af yoghurt douches eller eddikesyre tamponer.9 Tyve kvinder, der nægtede behandling, tjente som kontrolpersoner. Yoghurt douches blev fremstillet ved at tilsætte en lille mængde vand til 10-15 mL kommercielt tilgængelig yoghurt (kulturer tilsat efter pasteurisering omfattede mere end 108 Colony Forming Units (CFU)/mL af L. acidophilus) og indsætte sprøjten med flydende yoghurt 4-6 cm ind i skeden. Effekten af behandlingen blev evalueret fire og otte uger efter afslutningen; BV-helbredelse blev defineret ved fravær af Amsel-kriterier (ildelugtende udflåd, pH > 4,5, positiv amintest og clue-celler på wet mount).10 To måneder efter behandlingen var 88 % af de kvinder, der brugte yoghurt-douches, mod 38 % af de kvinder, der brugte eddikesyre-tamponer, og 5 % af kvinderne uden behandling, fri for BV (P < 0,05 mellem alle grupper).

Styrkerne ved undersøgelsen omfatter anvendelse af både kliniske og laboratoriemæssige resultater for udryddelse af BV og en relativt lang opfølgningsperiode. Svagheder omfatter valg af ikke-randomiserede patienter som kontroller uden behandling/naturlig historie, samt manglen på en arm med pasteuriseret/ikke-laktobacillus-yoghurt for at vise, at Lactobacillus var den aktive ingrediens i behandlingen.

En mindre, ukontrolleret japansk undersøgelse af vaginalt tilført yoghurt til kvinder med BV viste klinisk og laboratoriemæssig udryddelse af BV i 55 % af tilfældene efter tre dages douching.11

Hilton og medarbejdere gennemførte en crossover-undersøgelse af Lactobacillus acidophilus-holdig yoghurt (8 ounces dagligt) versus en yoghurt-fri diæt til kvinder med tilbagevendende candidal vaginitis.12 Infektioner blev defineret som kliniske vaginale klager med en Gram-positiv farvning for spirende gær, pseudohyphae, en sur vaginal pH-værdi og en positiv kultur for Candida-arter; kolonisering var en positiv vaginal kultur uden kliniske tegn på vaginitis.

Af 21 berettigede patienter overholdt kun 13 protokollen (otte patienter, der oprindeligt blev tildelt yoghurtarmen, nægtede at gå ind i kontrolfasen seks måneder senere på grund af subjektiv og klinisk bekræftet forbedring). Den deraf følgende enarmede undersøgelse fulgte 13 patienter med kulturverificeret candidal vaginitis i et år: seks måneder med og seks måneder uden yoghurtindtagelse. Der blev observeret et signifikant, tredobbelt fald i candidainfektioner hos dem, der indtog yoghurt, hvilket blev bekræftet af et tilsvarende fald i vaginal kolonisering. Hverken patienterne eller de kliniske interviewere var blinde for behandlingstildelingen, selv om kulturresultaterne blev rapporteret af teknikere, der var blinde for identiteten.

Finalt undersøgte Shalevs gruppe i et crossover-forsøg hyppigheden af vaginitis hos kvinder med enten gærinfektioner, BV eller begge dele, som blev randomiseret til at indtage ca. 8 ounces yoghurt dagligt enten med eller uden (pasteuriserede) levende Lactobacillus-kulturer (mindst 108 CFU/mL af L. acidophilus).13 Patienterne blev undersøgt med mindst månedlige intervaller af behandlere, der var blinde for den type yoghurt, der indtages. Candidal vaginitis blev defineret som i Hiltons undersøgelse; BV blev defineret efter Amsel-kriterierne.

Efter to måneder var der ingen signifikant forskel mellem candidal vaginitis eller kolonisering i de to grupper, men BV-episoderne var signifikant reduceret (ca. 50 %) hos dem, der indtog yoghurt med Lactobacillus-holdig yoghurt. Imidlertid gennemførte kun syv af de 46 patienter, der blev randomiseret til hver af de to grupper, hele protokollen, og forskellen i BV-infektioner, der blev observeret mellem de to grupper, aftog med tiden.

Bivirkninger, allergi og lægemiddelinteraktioner

Til dato er der ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger efter indtagelse af eller vaginal douching med yoghurt.14

Og selv om der er rapporteret om nogle få tilfælde af lactobacillemi hos svært immunsupprimerede personer, har alle tilfælde reageret på standardantibiotikabehandling.6 Douching, især højtryksdouching, har potentiale til at forårsage bækkenbetændelse, ektopisk graviditet og peritonitis.15 Lactobacillus acidophilus-holdig yoghurt bør indtages 2-3 timer efter en antibiotikadosis for at forhindre bakteriernes død. Lactobaciller har også nedsat effekt i tilstedeværelse af alkohol.15 Endelig kan yoghurt, der indeholder mælk eller mælkeprodukter tilsat efter fermenteringen (som f.eks. mange af de yoghurtprodukter, der er tilgængelige i USA), give gastrointestinale forstyrrelser hos laktoseintolerante personer.16

Dosering og formulering

Forsyningen af lactobaciller via yoghurt er problematisk af flere årsager. Yoghurt er en fødevare, som ikke er reguleret med hensyn til sin sammensætning, og som man heller ikke engang forstår fuldt ud. Selv om yoghurt skal indeholde Lactobacillus bulgaricus og Streptococcus thermophilus for at blive solgt17 , kan den indeholde levende bakteriekulturer (som måske eller måske ikke indeholder L. acidophilus, på trods af reklamer), være pasteuriseret eller have flere tilsatte kulturer efter pasteurisering (det mest almindelige scenarie i dagens kommercielt tilgængelige yoghurt). Desuden er mælkeproduktproducenters påstande om tilstedeværelsen af visse Lactobacilli-arter ikke altid sande, når de udsættes for mikrobiologisk testning.18

Yoghurt med det største terapeutiske potentiale til behandling af vaginitis bør indeholde tilsatte kulturer af H2O2-producerende lactobaciller efter pasteurisering, fortrinsvis L. acidophilus. For laktoseintolerante personer vil yoghurtprodukter, der er mindre forarbejdede og indeholder H2O2-producerende lactobaciller, såsom bulgarsk yoghurt og kefir, minimere gastrointestinale symptomer. Det er ukendt, om end biologisk usandsynligt, om yoghurtens fedtindhold påvirker Lactobacillus-koloniseringen væsentligt.

Den høje frafaldsprocent i de ovennævnte undersøgelser, patienternes modvilje mod at anvende rodet topisk yoghurtbehandling på det genitale område, in vitro-undersøgelser, der tyder på nedsat adhærens af yoghurt-afledte lactobaciller til vaginale celler, og de potentielle farer og den medicinske bias, der er forbundet med douching, tyder på, at daglig oral indtagelse af yoghurt er den optimale leveringsform. Selv om der er få undersøgelser af høj kvalitet, der tyder på standardiseret dosering og varighed af behandlingen, vil indtagelse af 8 oz yoghurt dagligt i en uge ved akut vaginitis (og en måned ved kronisk vaginitis) udrydde BV eller candidasymptomer hos de kvinder, for hvem yoghurtbehandling vil være effektiv.

Slutning

To undersøgelser af yoghurt douching og en undersøgelse af oralt indtaget yoghurt tyder på klinisk fordel for BV.

Oral indtagelse af yoghurt kan forbedre både candidainfektioner og bakteriel vaginose og er forbundet med meget lille risiko. Manglen på forsøg, der sammenligner yoghurtbehandling med konventionelle behandlinger, uoverensstemmelser i produktkvaliteten, manglen på undersøgelser af høj kvalitet, som kan danne grundlag for standardiseret dosering og varighed af behandlingen, og det faktum, at en betydelig del af kvinder med vaginitis fejlagtigt selvdiagnosticerer candida eller BV, når de i stedet har gonoré, klamydia og trichomonas, begrænser imidlertid den universelle anbefaling af yoghurt.

Anbefaling

Patienter med bekræftede diagnoser af gærsvaginitis eller bakteriel vaginose kan have gavn af daglig indtagelse af 8 oz yoghurt med levende H2O2-producerende lactobaciller til behandling af deres nuværende og kroniske vaginale symptomer; yoghurt douching vil sandsynligvis også være gavnlig, men er ledsaget af potentielt større risici.

Dr. Assefi er overlæge (kliniklærer) ved afdelingerne for medicin og obstetrik/gynækologi, Complementary and Alternative Medicine Liaison, School of Medicine, University of Washington i Seattle.

1. Kent HL. Epidemiologi af vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991;165;165:1168-1176.

2. Sobel JD. Oversigt over vaginitis. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

3. Metchnikoff E. The Prolongation of Life (Livsforlængelse): Optimistiske undersøgelser. New York: G.P. Putnam; 1908:161-183.

4. Doderlein A. Die scheidensekretuntersuchugen. Zentralbl Gynakol 1894;18;18:10-14.

5. Wood JR, et al. In vitro adhærens af Lactobacillus-arter til vaginale epitelceller. Am J Obstet Gynecol 1985;153:740-743.

6. Elmer GW. Probiotika: “Levende lægemidler”. Am J Health Syst Pharm 2001;58:1101-1109.

7. Nyirjesy P, et al. Over-the-counter and alternative medicines in the treatment of chronic vaginal symptoms. Obstet Gynecol 1997;90:50-53.

8. Neri A, et al. Bakteriel vaginose: Medicin versus alternativ behandling. Obstet Gynecol Survey 1994;49:809-813.

9. Neri A, et al. Bakteriel vaginose under graviditet behandlet med yoghurt. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:17-19.

10. Amsel R, et al. uspecifik vaginitis. Diagnostiske kriterier og mikrobielle og epidemiologiske associationer. Am J Med 1983;74:14-22.

11. Chimura T, et al. Økologisk behandling af bakteriel vaginose . Jpn J Antibiot 1995;48:432-436.

12. Hilton E, et al. Indtagelse af yoghurt indeholdende Lactobacillus acidophilus som profylakse for candidal vaginitis . Ann Intern Med 1992;116;116:353-357.

13. Shalev E, et al. Indtagelse af yoghurt indeholdende Lactobacillus acidophilus sammenlignet med pasteuriseret yoghurt som profylakse for tilbagevendende candidal vaginitis og bakteriel vaginose. Arch Fam Med 1996;5:593-596.

14. Udani J. Lactobacillus acidophilus til forebyggelse af rejsendes diarré. Altern Med Alert 1999;2:53-55.

15. Rosenberg MJ, et al. Vaginal douching. Hvem og hvorfor? J Repro Med 1991;36;36:753-758.

16. Grand RJ, et al. Laktoseintolerance. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

17. Food and Drug Administration HHS. Code of Federal Regulations. Office of the Federal Register National Archives and Records Administration. 1991. 21CFR, 131.200 (yoghurt).

18. Hughes VL, Hillier SL. Mikrobiologiske egenskaber ved Lactobacillus-produkter, der anvendes til kolonisering af vagina. Obstet Gynecol 1990;75;75:244-248.