Udtrykket “cornual graviditet” bør opgives

Udtrykket “cornual graviditet” er upræcist, fordi det er blevet anvendt på 5 forskellige typer af graviditeter. To af disse er ektopiske graviditeter, som pr. definition er graviditeter, der er implanteret uden for endometrialhulen, og 3 af disse er intrauterine graviditeter. Selv om udtrykket “cornual graviditet” har været anvendt i mange år, er en mere præcis lokalisering af svangerskabssække i forhold til endometriehulen blevet mulig med fremskridt inden for billeddannelse, nemlig 3-dimensionel (3D) sonografi og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Forskellen mellem en graviditet, der implanteres ektopisk eller i endometrialhulen, har enorme konsekvenser for graviditeten. Et begreb med forskellige betydninger for forskellige klinikere har konsekvenser for forskellige håndteringer af graviditeterne, der spænder fra konservativ behandling til kirurgi og kemisk destruktion med methotrexat eller kaliumklorid.1 Da udtrykket “cornual graviditet” er upræcist og forvirrende, bør det ikke anvendes og bør i princippet opgives.

Tegningen “cornual graviditet” er en beskrivende betegnelse, der skildrer en bule eller masseeffekt på livmoderens ydre overflade i cornualregionen, som den er synlig for kirurgen, laparoskopisten eller patologen. En excentrisk placeret svangerskabssæk, der forårsager denne masseeffekt, er blevet betegnet som en “cornual graviditet”. Mange klinikere og radiologer bruger interstitiel og cornual ektopisk graviditet i flæng.2 Andre insisterer på, at cornual kun bør henvise til en graviditet i cornu i en to- eller syvdelt uterus. Nogle andre har kaldt en graviditet, der har implanteret sig excentrisk i den superolaterale vinkel af endometrialhulen (dvs. i uterus cornu), for en vinkelgraviditet, et begreb, der er blevet forvekslet med en interstitiel ektopisk graviditet.3

To af de 5 graviditeter, der er blevet kaldt cornusgraviditeter, er ektopiske graviditeter: den ene er en interstitiel ektopisk graviditet, som implanterer sig i den interstitielle del af æggelederen, og den anden er en graviditet i det rudimentære horn af en unicornuate uterus (Figur 1). De tre andre er intrauterine graviditeter, som omfatter en graviditet i cornu eller horn af en tohornet uterus, en graviditet i cornu eller horn af en septat uterus og en graviditet, der betegnes som en vinkelgraviditet, som er excentrisk placeret i den laterale vinkel af endometrialhulen, når den forsnævres mod æggelederens ostium4 .

En interstitiel ektopisk graviditet implanterer sig i den interstitielle del af æggelederen, der passerer gennem den kornede del af livmoderens myometrium. Den tegner sig for 2 % til 4 % af alle ektopiske graviditeter. Implantationen synes at have en excentrisk placering og forårsager en udbuling i livmoderens kontur ud over den superolaterale fundusrand, lateralt til den uterotubale overgang og lateralt til placeringen af det runde ligament, som ikke visualiseres ved sonografi, men kan ses med MRI. Da der er noget omgivende myometrium, har svangerskabet tendens til at vokse længere og større og blive mere vaskulariseret og til sidst briste ved 12 ugers svangerskab, hvilket ofte resulterer i en massiv, fatal blødning. Den underliggende årsag er, at den indre foring af æggelederen er mucosa og ikke endometrium; derfor er der ingen decidua og ingen decidua basalis, der tjener som barriere mellem decidua og muscularis. Trophoblastisk væv vokser gennem den tynde slimhinde i æggelederen og trænger ind i muscularis og efterfølgende i serosa, hvilket fører til tubalruptur. Et af de tidligst offentliggjorte sonografiske tegn på en interstitiel ektopisk graviditet er et meget tyndt myometrialt bånd på mindre end 5 mm omkring kanten af gestationssækken og et separat tomt hulrum (Figur 2).5 Dette tegn efterfølges af et andet sonografisk tegn, interstitiel linjetegnet (Figur 3),6 som er en ekkogen linje, der strækker sig fra det laterale hjørne af endometriet og peger på den ektopiske graviditet. Mange sonografer vil være enige i, at denne linje er vanskelig at visualisere og normalt ikke er nyttig til at stille diagnosen. Et vigtigere og mere nyttigt fund er imidlertid et bånd af hypoekkoisk myometrium langs sækkens indre grænse mellem endometriehulen og den ektopiske gestationssækkes hyperechoiske rand (figur 4).7 Dette bånd af myometrium medfører en tydeligere adskillelse af sækken fra endometriet. Et andet nyttigt fund er et farvedopplerbillede, der viser en ring af karrene omkring den ektopiske gestationssæk. Tre-dimensionel sonografi er meget nyttig til at skelne en interstitiel ektopisk graviditet fra andre typer af svangerskabsgraviditeter (Figur 5).8 Behandlingen er normalt kirurgisk resektion af den ektopiske graviditet, da direkte injektion af methotrexat i den interstitielle gestationssæk har lavere succesrate end for ampullære placeringer af svangerskabsgraviditeter i æggelederne.

En implantation, der sker i det rudimentære horn, der er knyttet til en “bananformet” unicornuate anomal uterus, betegnes også som en “cornual graviditet”.”9-11 I de fleste tilfælde har det rudimentære horn ikke forbindelse til det primære endometriale hulrum, selv om nogle kan være kommunikerende; derfor kan vaginal blødning være eller ikke være et præsenterende symptom. På trods af at implantationen er i et lille rudimentært endometriehulrum, klassificeres den som cornual, fordi den har en tendens til at briste i andet trimester. Gestationssækken bevæger sig separat fra livmoderen og er omgivet af myometrium. Efterhånden som graviditeten udvikler sig, har den udseende af en adnexal masse, hvilket gør diagnosen vanskelig. Tredimensionel sonografi og MRI har været nyttige i forbindelse med diagnosen (figur 6). Afhængigt af mængden af det omgivende myometriumvæv kan graviditeten fortsætte med at vokse og resulterer normalt i bristning med fosterdød og dødelig blødning. En anden komplikation er morbidt klæbende placentavæv. Der er meget få rapporter i litteraturen om graviditet, der overlever ind i tredje trimester, og der er sjældne rapporter om et levende født foster ved kejsersnit. Normalt foretages kirurgisk excision eller injektion med kaliumklorid eller methotrexat i gestationssækken med efterfølgende kirurgisk fjernelse for at forhindre katastrofale komplikationer.

En graviditet i hornet eller cornu i en tohornet uterus kaldes også en cornual graviditet (Figur 7). Disse graviditeter håndteres konservativt, da de er intrauterine graviditeter. Den tohornede uterus har en dyb fordybning i fundus, hvilket giver udseendet af en “hjerteformet” uterus, og en tyk myometrial adskillelse mellem endometriehulrummene. Der er også indrykninger langs de forreste og bageste konturer af den bikornede livmoder. Denne type livmoder tegner sig for 25 % af uterusanomalierne og har en lavere abortrate end septate uteri.

En graviditet i hornet eller cornu af den septate uterus kaldes også for en cornual graviditet og er en intrauterin graviditet. Den septate uterus tegner sig for 55 % af uterusanomalierne og medfører en høj abortfrekvens. På 3D-sonografi er livmoderens fundus intakt uden indrykning, hvilket er med til at skelne den septate uterus fra en bicornuate uterus. Septum kan være tykt eller tyndt afhængigt af mængden og/eller blandingen af muskel- eller fibrøst væv (Figur 8). Septum kan også være delvist (subseptat uterus) eller fuldstændigt og kan strække sig ind i cervix. Sonografisk ser gestationssækken ud til at være excentrisk, og det er afgørende at visualisere fundusens kontur og udseende, hvortil det er nødvendigt med et koronalt billede af fundus på 3D-sonografi (Figur 9).

De fleste radiologer og mange klinikere kender ikke udtrykket “vinkelgraviditet”, selv om udtrykket blev opfundet af obstetrikeren Howard Kelly12 i 1898, baseret på kirurgiske fund af en “implantation af embryonet lige medial til uterotubal junction, i den laterale vinkel af livmoderhulen”. Denne tilstand henviser til en implantation i den superolaterale vinkel eller hjørne af endometriehulen og resulterer i udseendet af en excentrisk gestationssæk, som fejlagtigt er blevet kaldt en ektopisk graviditet (Figur 10A). Da opløsningen af de tidlige ultralydsscannere var ringere end den nuværende teknologi, var tidligere rapporter i litteraturen upræcise med hensyn til at lokalisere graviditeterne.13 I modsætning til en interstitiel ektopisk graviditet forekommer en kantet graviditetsimplantation i den superolaterale vinkel af endometriehulen, medial til den uterotubale junction og medial til det runde ligament, hvilket kan ses på MRT. Tredimensionel sonografi er nyttig i forbindelse med diagnosen (Figur 10B). Sonografisk har gestationssækken en bred grænseflade med de endometriale ekkoer; den befinder sig derfor inden for endometriehulen.14 Der er en tilstrækkelig myometrial kappe, der omgiver sækken perifert, og der er ikke noget mellemliggende myometrium mellem endometriehulen og gestationssækken, som i en interstitiel ektopisk graviditet (Figur 11). Patienterne kan have vedvarende smerter og blødning under graviditeten, og der er flere rapporter i litteraturen om en øget risiko for spontan abort, uterusruptur (23,5 % af tilfældene) og unormal implantation, der forårsager en morbidt adhærent placenta.15-17 Risiciene er sandsynligvis overdrevne, fordi tilfælde af ektopiske interstitielle graviditeter sandsynligvis er blandet i disse rapporter.18 Ikke desto mindre mener nyere forskere, at der stadig er en øget risiko forbundet med graviditeter placeret i det laterale hjørne af endometrialhulen. Der er behov for større serier med mere præcise beskrivelser af placeringen af svangerskabssækkene for at fastslå risikoen ved sådanne graviditeter.