| Diskussion |   |
|---|
I mere end 50 år er bariumundersøgelser blevet brugt til at vurdere mavesækken for fortykkelse af de rugale folder . Konventionelle radiografiske teknikker er imidlertid begrænset i deres evne til at afbilde den faktiske tykkelse af mavevæggen, fordi de primært er luminalundersøgelser. Undersøgelser med konventionel CT, der kom frem i slutningen af 1970’erne og begyndelsen af 1980’erne, viste, at CT er nyttig til en mere direkte vurdering af mavesæksvæggen . På trods af fordelene ved CT har det vist sig vanskeligt at skelne pålideligt mellem unormal og normal fortykkelse af væggen på CT.
Pseudotykkelse af mavesækken som følge af ufuldstændig distension er et velkendt fænomen, især i området omkring øsofagogastrisk krydsning. I en tilstrækkeligt distenderet mave har de fleste kilder imidlertid anført, at mavevæggens tykkelse ikke bør overstige 5 mm . Vores resultater viser, at selv om denne grænseværdi er passende for mavekroppen, er denne grænseværdi ofte ikke passende for den distale gastriske antrum. Selv om de fleste radiologer, der fortolker abdominale CT-scanninger, sandsynligvis antager, at denne grad af antral fortykkelse er normal, er der overraskende lidt dokumentation i litteraturen, der faktisk støtter denne antagelse. Tidligere undersøgelser med konventionel CT tilskrev denne tilsyneladende antrale fortykkelse artefakter i forbindelse med scanningsafsnittet, fordi billederne generelt blev fremstillet med 10 mm kollimation og undertiden blev fremstillet med 20 mm mellemrum . Grov pseudotykkelse relateret til bevægelsesartefakter eller til skrå snitning af gastrisk antrum er væsentligt reduceret eller elimineret med single-detektor CT og MDCT på grund af hurtigere scanning, tyndere snit og sammenhængende eller endog overlappende billedvisning. På trods af denne reduktion i grov pseudotykkelse har vi anekdotisk bemærket en høj frekvens af fremtrædende antral fortykkelse på MDCT-scanninger hos patienter uden mistanke om mavesygdom, hvilket har været motivationen for at gennemføre vores undersøgelse. Vores erfaring er, at yderligere diagnostisk udredning hos disse patienter, herunder endoskopi, generelt giver negative resultater.
Vores resultater viser, at relativ vægfortykkelse af den distale gastriske antrum sammenlignet med den proximale mave på MDCT er et normalt fund. I vores undersøgelsesgruppe af patienter uden mistanke om mavesygdom var antraltykkelsen i gennemsnit 5,1 mm, målt større end 5 mm hos størstedelen af patienterne og var 10-12 mm hos 5 % af patienterne. Til sammenligning var vægtykkelsen af det ikke-afhængige gastriske legeme i gennemsnit kun 2,0 mm og oversteg 3,0 mm hos kun 2 % af patienterne. Derfor er normal gastrisk vægtykkelse en stedsspecifik måling: en tærskelværdi på 5 mm synes passende for det velafhængige gastriske legeme, men ikke for det distale gastriske antrum. Desuden er det ikke tilstrækkeligt at anvende en simpel lineær CT-måling som det eneste diagnostiske kriterium for mavesygdom; morfologisk vurdering af vægens ensartethed og statisk versus dynamisk fortykkelse skal også tages i betragtning.
Vi har også vist, at selv om ufuldstændig distension har en målbar effekt på antralvæggenes tykkelse, er det ikke den eneste faktor. Desuden synes positionering at påvirke fortykkelsen af antralvæggen mindre end resten af maven, da den gennemsnitlige tykkelse af den afhængige bagvæg ikke adskilte sig signifikant fra den ikke-afhængige forvæg (5,2 vs. 5,0 mm). I modsætning til de observationer, der er rapporteret for den proximale mave , kan den underliggende vægfortykkelse i antralregionen fortsætte på trods af korrekt distension og ikke-afhængig positionering (Fig. 6A, 6B, 6C).
Antralvægfortykkelse set på MDCT forklares måske bedst i form af både statiske og dynamiske komponenter. Den primære statiske eller anatomiske faktor, der bidrager til fortykkelse af antralvæggen, er dens forstærkede muskulære belægning. Anatomiske undersøgelser har vist, at gastrisk glat muskel, især det cirkulære lag, er tykkere og tættere omkring gastrisk antrum end omkring resten af maven . Vores grove og histologiske fund fra dissektioner af kadavere understøtter denne observation (fig. 8A, 8B, 8C). Denne underliggende muskulære fortykkelse, som er med til at fremme den antrale rolle af slibning , er imidlertid ikke den eneste bidragyder til den antrale vægfortykkelse, der ses på MDCT.
Dynamiske eller fysiologiske bidragydere til antral fortykkelse er mere komplekse. Vi har vist, at ufuldstændig distension er en faktor. Gastrisk motilitet og de deraf følgende antrale sammentrækninger er imidlertid sandsynligvis lige så vigtige. Mens den gastriske fundus og det proximale gastriske legeme stort set tjener som et passivt reservoir, er den distale mave mere elektrisk aktiv og genererer intense peristaltiske sammentrækninger med en hastighed på ca. tre cyklusser pr. minut . Disse antrale sammentrækninger kan let iagttages ved realtidsundersøgelse af maven, f.eks. ved endoskopi eller sonografi (fig. 9A, 9B, 9C). Periodiske antrale sammentrækninger bidrager sandsynligvis også til den yderligere fortykkelse (koncentrisk og excentrisk), der ses hos nogle patienter på MDCT, som det fremgår af tidsmæssige ændringer, der ses på separate serier (Fig. 4A, 4B). Den fortykkelse af det distale gastriske antrum, der udvikles under en kontraktion på sonografi, ligner i høj grad den fortykkelse i korte segmenter, der ses på MDCT hos nogle patienter, som det fremgår af sammenligningen af figur 2 og 9A, 9B, 9C. Disse dynamiske hændelser opfanges måske mere effektivt på MDCT end på konventionel CT på grund af den hurtigere scanning.
 Se større version (155K) |
Fig. 9A. -Sonografisk udseende af sammentrækning af normalt gastrisk antrum hos 34-årig mand uden mavesygdom. Det indledende transversale sonografiske billede af vandfyldt mave viser god luminal distension af distalt gastrisk antrum (stjerne) og let associeret vægfortykkelse (pile). Bemærk ligheden mellem dette billede og figur 1.
|
 Se større version (153K) |
Fig. 9B. -Sonografisk udseende af sammentrækning af normalt gastrisk antrum hos 34-årig mand uden gastrisk sygdom. Sekventielle sonografiske billeder viser progressiv luminal indsnævring og vægfortykkelse af distalt gastrisk antrum (pilespidser, C) som følge af aktiv kontraktion. Bemærk ligheden mellem C og figur 2.
|
 Se større version (163K) |
Fig. 9C. -Sonografisk udseende af sammentrækning af normalt gastrisk antrum hos 34-årig mand uden gastrisk sygdom. Sekventielle sonografiske billeder viser progressiv luminal indsnævring og vægfortykkelse af distalt gastrisk antrum (pilespidser, C) som følge af aktiv kontraktion. Bemærk lighed mellem C og figur 2.
|
Den relativt høje prævalens (24 %) af lineær submucosal lav dæmpning eller mural striation i området med antral fortykkelse var oprindeligt overraskende for os. Tilstedeværelsen af negative attenueringsværdier i en betydelig procentdel af disse tilfælde tyder på submucosal fedtaflejring som årsag til mural striation. Selv om den gennemsnitlige antrale tykkelse var lidt større hos patienter med mural striation, var forskellen kun på grænsen til signifikant. Lignende udseende submucosal fedtdeposition fra inflammatoriske tarmsygdomme er veldokumenteret på CT i rektum, colon og tyndtarmen . Selv om mural striation i maveantrummet på MDCT kan repræsentere kronisk eller subklinisk inflammation, er der behov for yderligere undersøgelser, før der kan drages sikre konklusioner om dens årsag eller betydning. På baggrund af vores resultater bør dens tilstedeværelse alene imidlertid ikke give anledning til bekymring for klinisk sygdom og udelukker sandsynligvis en betydelig infiltrativ proces i mucosa eller submucosa.
I betragtning af den høje frekvens af normal fortykkelse af antralvæggen på MDCT, hvornår skal fortykkelse af antralvæggen så betragtes som unormal? Hvis der anvendes en tærskelværdi på 10 mm, vil den positive prædiktive værdi sandsynligvis være lav, da vi stødte på denne værdi hos 5 % af vores patienter uden mistanke om sygdom. Antralvægstykkelse oversteg aldrig 12 mm i vores serie. Dette resultat tyder på, at 12 mm kan være en mere passende tærskel. Det er imidlertid vigtigt, at man ikke blot anvender en lineal isoleret uden at tage andre faktorer i betragtning, f.eks. graden af luminal distention og morfologiske træk. Excentrisk antral fortykkelse blev kun set hos 4 % af patienterne i vores serie. Selv om hvert enkelt tilfælde af excentrisk vægfortykkelse blev betragtet som glat, er det vanskeligt at udelukke ægte sygdom, hvis dette udseende vedvarer i separate serier. Omfattende cirkumferentiel fortykkelse bør også betragtes med mistanke, hvis den forekommer stiv eller uregelmæssig, især hvis den er uændret over tid. Ud over disse situationer tyder vores resultater på, at uregelmæssig eller excentrisk antral fortykkelse, der overstiger 12 mm på CT, bør betragtes som unormal.
Differentielle diagnostiske overvejelser for unormal fortykkelse af antralvæggen omfatter en bred vifte af inflammatoriske, neoplastiske, infiltrative og diverse tilstande . Gastritis forårsaget af Helicobacter pylori kan være til stede hos næsten 50% af amerikanere over 60 år . Ifølge en undersøgelse er den mest almindelige CT-manifestation af H. pylori gastritis en fremtrædende cirkumferentiel fortykkelse af antralvæggen, som i gennemsnit er 1,5-2,0 cm . Andre årsager til antritis omfatter ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, atypiske infektioner (f.eks. cytomegalovirus, tuberkulose og syfilis), perigastriske inflammatoriske processer såsom pancreatitis, kaustisk indtagelse, Zollinger-Ellison-syndrom, inflammatorisk tarmsygdom, vaskulitis og kronisk granulomatøs sygdom i barndommen . Gastrisk adenocarcinom (fig. 10) og lymfom er de mest almindelige maligne årsager, mens metastatisk sygdom er mindre almindelig . Sjældent kan antral fortykkelse skyldes en infiltrativ proces som f.eks. sarkoidose, amyloidose eller eosinofil gastritis . Omvendt har nogle årsager til fortykkelse af mavevæggen tendens til at skåne maveantrummet, f.eks. Ménétriers sygdom og gastriske varicer.
 Se større version (200K) |
Fig. 10. -Abnormal fortykkelse af antralvæggen hos 44-årig mand med gastrisk adenokarcinom. Kontrastforstærket aksialt MDCT-billede viser uregelmæssig, excentrisk fortykkelse af antralvæggen (pilespidser) med skulderning. Gastrisk adenokarcinom blev efterfølgende påvist.
|
Vores undersøgelse har flere begrænsninger. Vi evaluerede ikke formelt MDCT-scanninger hos patienter med kendt mavesygdom, som f.eks. patienter med symptomatisk H. pylori gastritis. Målet med vores undersøgelse var imidlertid at etablere et normalområde for MDCT-fund hos patienter uden mistanke om antral sygdom for at undgå unødvendig yderligere udredning. Selv om en blindet sammenligning med unormale tilfælde ville have været nyttig, lå det uden for rammerne af vores undersøgelse. I betragtning af den angiveligt høje prævalens af H. pylori gastritis kan man imidlertid ikke udelukke subklinisk gastritis som årsag til antral fortykkelse hos nogle patienter. En anden begrænsning var den manglende endoskopiske korrelation i de fleste af tilfældene. Denne begrænsning var imidlertid forventet, fordi patienterne i vores serie ikke havde mistanke om mavesygdom og derfor heller ikke blev testet for H. pylori. Vi inkluderede de normale endoskopiske fund i den lille kohorte på 10 patienter for at give yderligere troværdighed for, at den fortykkelse af antralvæggen, der blev set på MDCT i vores population, ikke var forårsaget af antral inflammation eller en anden sygdomstilstand. En sidste begrænsning i vores undersøgelse var, at brugen af positivt oralt kontrastmateriale kan have forårsaget, at målingerne af mavevæggen blev undervurderet hos nogle patienter, fordi tilstødende væske med høj belægning kan skjule den forstærkende slimhinde. Dette problem opstår ikke, når der anvendes vand som oralt kontrastmiddel (fig. 6A, 6B, 6C).
Sammenfattende er en glat og ensartet vægfortykkelse af den distale gastriske antrum i forhold til den proximale mave et normalt fund på MDCT. Antral vægfortykkelse overstiger almindeligvis 5 mm, men kan måle op til 12 mm. Tilhørende lineær submucosal lav dæmpning (mural striation) er et relativt almindeligt træk. Vores billeddannelsesresultater tyder sammen med tidligere anatomiske og fysiologiske observationer på, at den normale fortykkelse af antralvæggen sandsynligvis skyldes en anatomisk komponent (muskulær fortykkelse), som kan blive yderligere forstærket af dynamiske faktorer (antral kontraktion og ufuldstændig distension). I mangel af vedvarende betydelig uregelmæssighed, asymmetri eller fortykkelse af antralvæggen (> 12 mm) på MDCT er det generelt unødvendigt at anbefale yderligere undersøgelse hos patienter uden mistanke om mavesygdom.