Thoraxtraumer

Author: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Redaktør: Kaiser Permanente Central Valley Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Opdateret: November 2019

Case Study

En 21-årig mand præsenterer sig på skadestuen med ambulance med klager over brystsmerter og åndenød, der begyndte, efter at han var involveret i et skænderi uden for en tankstation. Patienten angiver, at han blev stukket i højre side af brystet med en ukendt genstand. Patienten oplyser, at han føler, at han ikke kan trække vejret. Ved undersøgelsen er patienten i stand til at tale, men har stærkt besværet vejrtrækning. Der er et stort stiksår i højre side af brystet øverst fortil. Det er konstateret, at hans luftrør er afviget mod venstre.

Mål

Når du har gennemført dette modul, skal du kunne:

1. Diagnosticere, genoplive, stabilisere og håndtere brysttraumapatienter.
2. Identificere almindelige patofysiologiske tilstande, der forekommer hos brysttraumapatienter.
3. Beskriv komponenterne i en primær undersøgelse hos en brysttraumapatient.
4. Generere en differentialdiagnose af potentielle traumatiske skader på baggrund af anamnese og fysisk undersøgelse.
5. Listen over almindeligt anvendte billeddannelsesmodaliteter i forbindelse med brysttraumer.
6. Diskutere den eventuelle disponering af brysttraumapatienter på baggrund af deres diagnose.
7. Erkend nødvendigheden af akut kirurgisk indgreb ved visse brysttraumetilstande.

Indledning

Thoraxhulen indeholder tre store anatomiske systemer: luftvejene, lungerne og det kardiovaskulære system. Som sådan kan ethvert stumpt eller penetrerende traume forårsage betydelige forstyrrelser i hvert af disse systemer, som hurtigt kan vise sig at være livstruende, medmindre de hurtigt identificeres og behandles. Traumer i brystkassen tegner sig for ca. 25 % af dødeligheden hos traumepatienter.1,2 Denne andel er meget højere hos patienter med polytraumatiske skader. 85-90 % af brysttraumapatienterne kan hurtigt stabiliseres og genoplives ved hjælp af en håndfuld kritiske procedurer. Traumepatienter er almindeligt forekommende på alle skadestuer og ikke kun på specifikke traumecentre. Af denne grund skal akutmedicinere være forberedt på at vurdere, genoplive og stabilisere enhver patient med brysttraumer på passende vis.

I modsætning til andre sygdomsenheder kommer traumepatienter ofte med en kendt traumatisk mekanisme som f.eks. en bilkollision, et fald, et skud eller et knivstiksår. I sjældne tilfælde kan en patient præsentere sig i en tilstand med en betydelig ændret mental status og være ude af stand til at give nogen væsentlig historie. I disse situationer er der ved fysisk undersøgelse visse tegn på, at der er tale om et traume, f.eks. kontusioner, flænger eller deformiteter. Palpation af crepitus over brystvæggen kan også være relevant.

I patienter, der er vågne og klar, kan brysttraumaet præsentere sig med brystsmerter, dyspnø, ryg- eller mavesmerter og lejlighedsvis synkope. Ustabile brysttraumapatienter kan vise tegn på alvorlig åndedrætsbesvær eller dybtgående chok, der kræver akut genoplivning. Ustabile thoraxtraumapatienter kan også forværres til et traumatisk stop, og afhængigt af mekanismen bag thoraxtraumet kan de være kandidater til en akut thorakotomi på skadestuen.

Læsionsmekanisme

Thorakalt traume kan skelnes efter skadens mekanisme. Stumpt traume henviser til mekanismer, der forårsager øget intrathorakalt tryk som f.eks. bilkollisioner (den mest almindelige årsag til thoraxtraumer) og fald. Til sammenligning henviser penetrerende traumer i vid udstrækning til skud, stiksår og lejlighedsvis spidssår. Der er en betydelig overlapning mellem de forskellige traumatiske lidelser, som opleves ved både penetrerende og stumpe brysttraumer. I sammenligning med penetrerende traumer kan patienter med stumpe brysttraumer imidlertid have en mere subtil præsentation med mindre tydelige fysiske undersøgelsesresultater.

Initiale handlinger og primær undersøgelse

Livsfarlige skader i forbindelse med thoraxskader identificeres ofte i den primære undersøgelse ved en omhyggelig vurdering af patientens ABCDE’er.

De skader, der skal identificeres og behandles i thoraxregionen under den primære undersøgelse, er:

• Airway obstruction
• Tensionspneumothorax
• Open pneumothorax
• Flakkebryst og lungekontusion
• Massiv hæmothorax
• Cardiac tamponade

Sekundær undersøgelse: Potentielt livstruende-truende brystskader

• Læsion af tracheobronchietræet
• Enkel pneumothorax
• Lungekontusion
• Hemothorax
• Stump hjertelidelse
• Traumatisk aortafbrydelse
• Stump øsofagusruptur
• Traumatisk diafragmatisk skade

Disse skader kræver normalt øjeblikkelige indgreb som f.eks. intubation, nåle-dekompression, tube thorakostomi eller pericardiocentese. Disse livstruende skader og relaterede problemer løses, efterhånden som de bliver opdaget. Brysttraumapatienter kan ankomme til skadestuen via Emergency Medical Services (EMS), ofte anbragt på et backboard og i en halskrave. Præhospital behandling af penetrerende thoraxtraumapatienter kan omfatte nåle-dekompression, 3-sidet okklusiv forbinding og IV genoplivning. Patienterne kan også komme ind på skadestuen, og i så fald er det klogt straks at anlægge en C-Spine-krave og fortsætte med Advanced Trauma Life Support Assessment.

Alle traumepatienter skal håndteres i overensstemmelse med ATLS-algoritmerne1:

• A (luftvej med beskyttelse af c-ryggen): Taler patienten i hele sætninger?
• B (Åndedræt og ventilation): Er vejrtrækningen besværet? Er symmetriske åndedrætslyde til stede bilateralt?
• C (Cirkulation med blødningskontrol): Er pulserne til stede og symmetriske? Hvordan ser patientens hud ud? (kold klam, varm velperfunderet)
• D (Handicap): Hvad er deres GCS-skala? Bevæger de alle ekstremiteter?
• E (Eksponering/miljøkontrol): Udsæt patienten fuldstændigt. Er rektal tone til stede? Er der groft blod i endetarmen?

Initiale indgreb:

• IV – 2 antecubital IV med stor kaliber (minimum 18 Gauge)
• O2 – Nasal kanyle, ansigtsmaske
• Monitor: Anbring patienten på en hjertemonitor.

Det er vigtigt at bemærke, at hvis der konstateres en mangel under den primære undersøgelse, skal problemet løses straks, uden at fortsætte, før patienten er stabiliseret. Hvis patientens primære undersøgelse er intakt, begynder de supplerende foranstaltninger til den primære undersøgelse og genoplivning. Supplerende foranstaltninger til den primære undersøgelse omfatter om nødvendigt en af følgende: EKG, ABG, røntgen af brystet, røntgen af bækkenet, urinvejskateter, eFAST-undersøgelse og/eller DPL.

Dernæst skal der foretages en sekundær undersøgelse. Den sekundære undersøgelse er den komplette anamnese og fysiske undersøgelse. Den gennemføres efter den primære undersøgelse og efter et eventuelt indgreb, der er foretaget som led i en unormal primær undersøgelse.

Start med at optage en “AMPLE”-anamnese:

• Allergier
• Medicinering
• Sidste sygehistorie
• Sidste måltid
• Hændelser vedrørende traumet

Brystundersøgelsen skal indeholde oplysninger om indgangs- og udgangssår, det samlede antal sår, ekchymose og deformiteter, paradoksale bevægelser eller crepitus. Der bør foretages en eFAST-undersøgelse ved hjælp af sonografi ved sengen, hvor der vurderes for tilstedeværelse af pneumothorax, hæmothorax, hjertetamponade og intraperitonealt blod.

Detaljer om traumemekanismen er afgørende. I forbindelse med ulykker med motorkøretøjer er kollisionshastighed, de kolliderende bilers position i forhold til hinanden, patientens position i bilen, brug af sikkerhedssele, omfanget af bilskader (indtrængen, skader på forruden, vanskelighed ved frigørelse, airbagudløsning) vigtige elementer, der skal afdækkes. Med hensyn til fald er det vigtigt at vide, hvor højt faldet er sket. Ved behandling af patienter med skudsår er typen af pistol, afstanden til skytten og antallet af hørte skud alle relevante oplysninger. Ved stiksår er det fornuftigt at indhente oplysninger om, hvilket våben der er anvendt.

Præsentation

Brysttraumer kan føre til flere alvorlige og potentielt livstruende skader. Generelt præsenterer brysttraumapatienter sig med brystsmerter og åndenød, men kan også præsentere sig i chok (ændret mental status) eller i traumatisk stilstand. De nuværende vitale tegn har tendens til at variere fra let unormale til meget ustabile. Thoraxskader identificeres ved hjælp af primære oversigtstegn: tachypnø, åndedrætsbesvær, hypoxi, trakeal afvigelse, åndedrætslyde, perkussionsanormaliteter og deformiteter i brystvæggen. 1 Skader fra thoraxtraumer kan spænde fra brystvægskontrausion eller flænger til pneumothorax (PTX), flail chest og hjertetamponade. Enhver skade inden for “kassen”, der beskrives som området mellem brystvorternes linjer, den nedre halslinje og mellemgulvet, medfører ofte skade på underliggende organer.

Tensionspneumothorax (PTX)

Tensionspneumothorax (PTX) viser sig typisk med åndenød og brystsmerter i forbindelse med traumer og kan i visse tilfælde vise sig som traumatisk hjertestop. Luft presses ind i pleurarummet uden nogen mulighed for at slippe ud, hvorved den berørte lunge til sidst kollapser fuldstændigt. Mediastinum presses til den modsatte side, hvilket mindsker det venøse tilbageløb og komprimerer den modsatte lunge. Chok skyldes det nedsatte venøse tilbageløb, der forårsager en reduktion af hjertemængden og klassificeres som obstruktivt chok.

Kliniske fund omfatter fravær af åndedrætslyde ipsilateralt til PTX, tracheal afvigelse modsat PTX, crepitus og jugular venøs distension. Ultralyd ved sengen kan anvendes til at bekræfte fraværet af lungeglidning på det sted, hvor mistanken er størst. Hvis der er mistanke om spændings-PTX, bør patienterne straks underkastes nåle-dekompression efterfulgt af tube thorakostomi. Spændingspneumothorax er en klinisk diagnose, og der bør ikke være nogen forsinkelse med at få foretaget røntgenundersøgelser af brystkassen for at stille denne diagnose.

Pneumothorax

Præsentationen for denne enhed er typisk mindre dramatisk end spændingspneumothorax. Patienterne præsenterer sig med brystsmerter og åndenød, takykardi, takypnø og hypoxi. Ved fysisk undersøgelse har de ofte bilaterale åndedrætslyde, men typisk asymmetriske med nedsat åndedrætslyd på den side af PTX’en. Røntgen af thorax (figur 1a) og ultralydsundersøgelse ved sengeafsnittet (figur 1b) er nyttige til at stille diagnosen.

Figur 1a. Simpel traumatisk venstre side af pneumothorax. Image courtesey of Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Used by Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Figur 1b: Ultralydsbillede, herunder M Mode, der viser en pneumothorax. Billedet er venligst udlånt af Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Åben pneumothorax

Åben pneumothorax er et sugende sår i brystvæggen efter en penetrerende skade. Det er typisk forårsaget af en defekt i brystvæggen, der er større end 2/3 af luftrørets diameter. I dette tilfælde bevæger luften sig fortrinsvis gennem brystvægsdefekten, hvilket resulterer i ineffektiv ventilation & hypoxi. Patienterne præsenterer sig med klager over brystsmerter og åndenød. Den fysiske undersøgelse er signifikant for sonore åndedrætslyde, sugende luft fra såret og overfladiske respirationer. Det behandles ved anbringelse af en okklusiv forbinding med tape på tre sider for at skabe en flugtventil. Hvis der ikke anbringes en 3-sidet forbinding, kan denne skade blive til en spændings-PTX. Den ultimative behandling er en tube thorakostomi placeret ipsilateralt i forhold til siden af såret, men på et andet anatomisk sted.

Hemothorax

Patientens klager omfatter åndenød eller brystsmerter. Lejlighedsvis kan patienterne være asymptomatiske. Typiske undersøgelsesresultater er nedsatte åndedrætslyde og sløvhed ved percussion. Selv om vitale tegn typisk viser takykardi, tachypnø eller hypoxi, kan de også være normale. Diagnosen kan bekræftes med en ultralydsundersøgelse ved sengeafsnittet, som pålideligt kan afsløre tilstedeværelsen af en hæmothorax (figur 2). Selv om røntgen af brystkassen kan anvendes, er følsomheden af en stående røntgen af brystkassen bedre end den af en bærbar røntgen af brystkassen. Den typiske behandling er anlæggelse af et 36-40 fransk brysttubus. Hvis hæmothoraxet er tilbageholdt på trods af brysttuben, anbefales en videoassisteret thorakoskopisk operation.

Indikationer for akut operation er:

1. Større end 1500 ml blodproduktion ved første anlæggelse af brysttubus og
2. 2) produktion af mere end 200 ml blod i timen i 2-4 timer.

Figur 2: Viser en blodansamling over (til venstre på figuren angivet med stjerner) diafragmaet på denne hepatiske ultralydsscanning (venligst udlånt af Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

Et flail chest opstår, når patienter lider af tre eller flere ribbenbrud to steder. Det sker, når et segment af brystvæggen mangler knoglekontinuitet med resten af brystkassen og resulterer i en alvorlig forstyrrelse af den normale brystvægsbevægelse – manglende evne til at skabe et negativt tryk til ventilation. Lungekontusion er en hyppig komplikation. Patienterne præsenterer sig med brystsmerter, dyspnø, smertefulde vejrtrækninger og er takykarde, tachypneiske og hypoxiske. Kliniske fund er relevante for en synlig eller palpabel deformitet, blå mærker eller crepitus, paradoksale bevægelser og skinner med sekundær hypoventilation. Røntgen af thorax kan anvendes til at stille diagnosen (figur 3). Tidlig intubation anbefales hos ældre patienter, patienter med multiple ribbenfrakturer eller hvis patienterne er i respirationssvigt. Behandlingsmålet er at reekspandere lungen med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) eller fysioterapi med det formål at forebygge atelektase. For patienter med mindre alvorlige skader kan der forsøges smertekontrol og incitaments-spirometri. Alle patienter skal indlægges til observation.

Figur 3. En patient med flail chest, subkutant emfysem og lungekontusioner på højre røntgenbillede af brystkassen Image by Dr. Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Used by Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licens (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC-licens)

Pulmonalkontusion

Svært stumpt brysttraume forårsager lækage af blod og proteiner i alveolerne, hvilket forårsager atelektase, som kan føre til akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) (figur 3). Patienter med lungekontusioner kan fremstå asymptomatisk, men klager ofte over åndenød, brystsmerter, hoste eller hæmoptysis. Ved undersøgelsen er tachypnø, takykardi og hypoxi almindelige. I svære tilfælde kan der forekomme ekchymose på brystvæggen, og der kan høres nedsat åndedrætslyd. Selv om der typisk foretages røntgen af brystkassen, kan den første røntgenundersøgelse af brystkassen se relativt normal ud, især inden for de første 6-12 timer efter skaden. Computertomografi (CT) har en større følsomhed og specificitet til diagnosticering af lungekontusioner. Ved store lungekontusioner og betydelig åndedrætsbesvær kan det blive nødvendigt at intubere patienterne. Mindre kontusioner kan håndteres med konservativ behandling, der omfatter incitamentspirometri, lungetoilet, smertekontrol og omhyggelig væskeadministration. Der er behov for klinisk årvågenhed hos patienter med lungekontusioner, da de kan blomstre i løbet af de første 48 timer.

Cardiac Contusion

Denne skade er tæt forbundet med sternalfrakturer og rammer oftest højre atrium og ventrikel efter stumpt traume mod brystet. Patienterne kan præsentere sig uden specifikke tegn eller symptomer, men de fleste rapporterer dog om nogle brystsmerter. Den fysiske undersøgelse kan være helt normal. Nogle patienter kan have brystvægskontrausioner, og patienter med sternalfrakturer vil sandsynligvis have tydelige sternalsmerter. 40 % af patienter med hjertekontusioner kan udvikle tegn på nedsat hjertemængde.

Diagnosticering kræver en høj klinisk mistanke. EKG viser normalt uspecifikke fund, selv om der kan ses førstegrad AV-blok, PVC’er og højre grenblok. Patienter med mistanke om hjertekontusioner kræver formelle ekkokardiogrammer (2D-ECHO’er) til vurdering af ejektionsfraktion (EF). De bør observeres i mindst 23 timer med telemetri, da de er i risiko for at udvikle rytmeforstyrrelser og kardiogent shock. Hvis 2D-ECHO’en viser en nedsat EF (ny fra tidligere), bør patienterne gennemgå en dobutaminstresstest. Ældre personer er i høj risiko for denne enhed, og det er vigtigt at bemærke, at de ofte kan komme på skadestuen 12-72 timer efter skaden med tegn på kardiel kompromittering.

Cardiac Tamponade

Cardiac Tamponade fra brysttraume er forårsaget af en penetrerende skade på hjertet med efterfølgende tamponade. Patienterne præsenterer sig med brystsmerter, åndenød og ofte med ændret mental status. Ved undersøgelsen kan der være Beck’s triade (hypotension, Jugular Venous Distention og fjerne hjertelyd) til stede. En hyppigere præsentation er hypotension, chok, pulsus paradoxus (større end 10 mm Hg fald i systolisk tryk ved inspiration) og indsnævring af pulstryk. Diagnosen er klinisk, men kan dog stilles med ultralyd ved bedside-ultralyd under udførelse af eFAST-undersøgelsen (figur 4). Selv om EKG kan vise elektrisk alternans, ses dette ikke hyppigt ved traumatisk tamponade. Røntgen af thorax kan vise en forstørret hjertesilhuet. Hos hæmodynamisk stabile patienter er pericardiocentese indiceret. En fjernelse af så lidt som 15-20 mL kan medføre øjeblikkelig hæmodynamisk forbedring. Ustabile patienter har brug for akut kirurgisk indgreb på operationsstuen (OP). Patienterne kan ankomme i PEA, og hvis de mister deres vitale værdier, mens de er på skadestuen, er thorakotomi på skadestuen indiceret.

Figur 4. Pericardial Tamponade ved bedside eFAST-undersøgelse (ændret for at understrege). Den røde kontur angiver hjertets grænse med asterikserne angiver områder med pericardial tamponade. Billeder af Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Brugt i henhold til Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licens (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Blunt Aortic Injury

Blunt Aortic Injuries, eller traumatic aortic disruption, ses normalt ved pludselige decelerationsskader sekundært til brat deceleration fra en bilulykke > 30 mph eller > 40 fods fald. De fleste traumatiske aortaskader involverer den proximale aorta. Patienterne kan inddeles i tre kategorier: A) død på stedet – formodet komplet aortaafskæring ved kollisionen. B) hæmodynamisk ustabile – fuld tykkelse af transektion med aktiv blødning fra aorta. C) hæmodynamisk stabile patienter – delvis tykkelse af transektion med mulighed for pseudoaneurisme i aorta. Disse ses almindeligvis ved ligamentum arteriosum.

Patienterne kan præsentere sig med vage klager, herunder bryst/rygsmerter og klager fra de nedre ekstremiteter, men kan også præsentere sig med ændret mental status og ekstremt ustabile vitale tegn. Ustabile patienter kan også præsentere sig med en venstresidig hæmothorax. Hos stabile patienter er de fysiske fund uspecifikke. Det er dog vigtigt at se efter kontusioner på brystvæggen samt puls- og blodtryksafvigelser i ekstremiteterne.

Diagnosen er foreslået, hvis mediastinumet er udvidet på et røntgenbillede af brystet. En CTA (spiral CT) er diagnostisk. Angiografi betragtes som guldstandard og udføres kun, hvis spiral-CT’en er utvetydig. Transesophageal ekkokardiografi (TEE) kan anvendes til ustabile patienter, selv om intubation er påkrævet før undersøgelsen. Behandlingen af hæmodynamisk ustabile patienter er akut kirurgi for at afklemme aortaen. For stabile patienter anbefales en aggressiv blodtrykskontrol til et SBP< 120 mmHg efterfulgt af en eventuel kirurgisk korrektion.

Læsion af de store kar

De store kar omfatter aorta, vena cava og lungestammen. Patienterne præsenterer sig ustabile og hypotensive med minimal forbedring af blodtrykket efter IV væskeudfordring. De fleste patienter er i et direkte hypovolæmisk chok. Fysiske fund, der giver mistanke om skader på de store kar, omfatter et ekspanderende hæmatom, akut vena cava-syndrom eller et hæmatom, der komprimerer luftrøret. Diagnosen er primært klinisk. Hvis patienten er stabil nok til avanceret billeddannelse, er en CTA eller angiografi nyttig, men de fleste patienter er for ustabile til billeddannelse. Behandlingen består af indledende væskeoplivning efterfulgt af transfusion af pakkede røde blodlegemer. Der er behov for akut kirurgisk reparation af skaden på operationsstuen.

Tracheobronchietræskader

Dette forekommer kun i 1 til 2 % af stumpe traumer. Det skyldes almindeligvis hurtig deceleration, hvor skaden 80 % af tiden opstår ved carina, distal trachea eller hovedstambronkiernes udspring. Øsofagusskader forekommer i 25 % af tilfældene. Den kliniske præsentation vil vise dyspnø, dysfoni, hæshed og subkutan luft. På skadestuen kan de ansatte se en vedvarende pneumothorax med luftlækage på trods af et velplaceret thoraxrør. Patienterne kan have brug for bronkoskopi for at få stillet diagnosen, og det kan være nødvendigt at intubere selektivt den uinvolverede lunge. Operativ reparation er indiceret ved lacerationer af bronkierne, der omfatter mere end 1/3 af omkredsen.

Traumatisk hjertestop efter penetrerende brysttraume

Et traumatisk hjertestop efter penetrerende brystskade kan forekomme på grund af penetrerende hjertelæsion og stor karskade, der fører til massiv blødning eller hjertetamponade, ud over pneumothorax/hemothorax. I disse situationer er lukket HLR nytteløs. Behandlingen kræver stabilisering af luftvejene ved hjælp af endotracheal intubation, bilaterale brysttubes og ED thorakotomi, som giver mulighed for åben hjerteklapning, perikardiotomi og krydsafklemning af aorta. Hvis der opnås en puls efter disse indgreb, skal patienterne straks opereres på operationsstuen.

Indikationer for en ED thorakotomi omfatter:

• Penetrerende traumer OG
• Patienter, der er hæmodynamisk ustabile trods passende væskeoplivning ELLER patienter, der har været pulsløse trods HLR i < 15 minutter

Et vigtigt forbehold er, at en kvalificeret kirurg skal være til stede ved patientens ankomst for at afgøre behovet for og den potentielle succes af en genoplivningsthorakotomi på skadestuen (ATLS 9. udgave). Denne procedure er ikke indiceret til patienter med stumpt brysttraume i betragtning af den rystende lave overlevelsesrate.

Diagnostisk testning

1. Røntgen af brystkassen: Alle brysttraumapatienter bør få foretaget en bærbar røntgenundersøgelse af brystet. Sensitiviteten af et røntgenbillede af brystet er imidlertid kun 65 % til påvisning af akutte traumatiske skader som f.eks. pneumothorax/hemothorax. Røntgen af brystet kan let udføres på sengekanten med minimal afbrydelse af genoplivningsarbejdet.
2. CT af brystet: CT-scanning har en meget højere følsomhed end røntgen af brystet til påvisning af akutte traumatiske brystskader, men CT af brystet kræver transport ud af skadestuen, og indhentning af billeder kan forsinke behandlingen. CT-billeddannelse er muligvis ikke mulig, især ikke hos hæmodynamisk ustabile patienter.
4. eFAST ultralyd: Nyere undersøgelser8 har også fastslået nytten af ultralyd ved sengekanten – specifikt eFAST-undersøgelsen – i forbindelse med diagnosticering og behandling af flere akutte brystskader, såsom hæmothorax, pneumothorax og hjertetamponade.
5. EKG: Et EKG kan være nyttigt hos patienter med stumpt brysttraume eller MVA med et enkelt køretøj for at hjælpe med at klarlægge årsagen til ulykken.
6. Pulsoximetri: Dette er nyttigt for at vurdere iltningens tilstrækkelighed og behovet for supplerende O2.
7. Laboratorieprøver: Blodprøver, herunder ABG, har ikke megen nytteværdi til at stille diagnosen af nogen af de ovenfor anførte tilstande. Generelt bør der for alle traumepatienter anmodes om en type- og screeningsundersøgelse i det sandsynlige tilfælde, at der er behov for blodtransfusion. CBC vil senere hjælpe med at bestemme mængden af blodtab. Patienter med hjertekontusion vil kræve serielle troponiner.

Behandling

Det umiddelbare mål med behandlingen af patienter med brysttraume er at opretholde eller genetablere tilstrækkelig iltperfusion til slutorgansystemerne ved at yde respiratorisk og hæmodynamisk støtte. Hver intervention har til formål at afhjælpe den specifikke sygdomsproces og er diskuteret i detaljer ovenfor.

1. Hæmodynamisk ustabile patienter: Intravenøs krystalloid væske og transfusion af pakkede røde blodlegemer (O-Neg) med sandsynligt behov for akut eller kirurgisk indgreb.
2. Spændingspneumothorax: Nåldekompressionsthorakostomi efterfulgt af tubetorakostomi
3. Pneumothorax: Tubetorakostomi. Se video af anlæggelse af brysttubus på: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Åben pneumothorax: Tre-sidet ventilforbinding og anlæggelse af tube på et sted adskilt fra skaden
5. Hemothorax: Tube thorakostomi. Hvis der opnås mere end 1500 ml blod ved første anlæggelse af brysttubus eller mere end 150-200 ml/time x 4 timer, er det nødvendigt med kirurgisk indgreb
6. Flail Chest: Symptomatisk støtte med intubation og ventilation efter behov. Incitativ spirometri og lungeterapi er nødvendig. I ekstreme tilfælde kan patienterne kræve kardiothorakal kirurgisk indgreb.
7. Lungekontusion: Symptomatisk støtte med ilt med højt flow, incitaments-spirometri, smertekontrol og om nødvendigt intubering.
8. Kardiel kontusion: Nøje overvågning for eventuelle signifikante ændringer i ejektionsfraktion med EKG, ekkokardiogram og kardiale markører.
9. Cardiac Tamponade: Pericardiocentesis efterfulgt af OR thorakotomi. Se video af proceduren på: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Stump aortaskade: Hos stabile patienter er behandlingen rettet mod blodtrykskontrol efterfulgt af nøje observation og forsinket aortakirurgi. Hvis patienten er ustabil, er det nødvendigt med store blodtransfusioner og akut aortakirurgisk reparation af hjerte-, thorax- og karkirurgi.
11. Skader på de store kar: Hos en ustabil patient er det nødvendigt med store mængder blodtransfusion og akut kirurgisk indgreb.

Perler og faldgruber

• Brysttraumapatienter kan præsentere sig med flere tilstande, som hver især kan være akut livstruende; størstedelen af disse tilstande kan klinisk diagnosticeres og behandles under den primære undersøgelse.
• Tensionspneumothorax er en klinisk diagnose, røntgen af brystet er ikke indiceret til at stille denne diagnose.
• Bedside ultralydsundersøgelse kan være yderst nyttig til diagnosticering af akutte traumatiske thoraxtilstande.
• Kun hæmodynamisk stabile patienter bør sendes til avanceret billeddannelse som f.eks. CT-scanning.
• ED thorakotomi er forbeholdt patienter, der præsenteres med traumatisk stilstand sekundært til penetrerende thoraxtraumer

Case Study

Patienten bemærkes at være i alvorlig åndedrætsnød. Der er betydelig bekymring for en spændingspneumothorax i betragtning af skadens type og placering. Der blev givet ilt via en ikke-gennemtrækningsmaske, og der blev foretaget en højresidig nåle-dekompression, som gav midlertidig lindring. Efter nåle-dekompressionen blev der anbragt et 28 F brysttubus i højre midterakillær linje. En efterfølgende røntgenundersøgelse af brystet viste, at brysttuben var korrekt placeret med en lille, venstresidig pneumothorax. Patienten blev overvåget i 3 dage på hospitalet og blev udskrevet hjem efter fjernelse af brysttuben.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). Ninth ed. American College of Surgeons; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Initial håndtering og genoplivning af alvorlige brysttraumer. Emergency Medicine Clinics of North America 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). “Videoer i klinisk medicin. Chest-tube insertion”. The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), s. e15.
4. Fitch, M T (22/03/2012). “Videoer i klinisk medicin. Emergency pericardiocentesis”. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), s. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Chest Trauma. Yakobi, R. et al. (ed). I “New York Handbook of Emergency Medicine”. (2011)
7. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner, et al. (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) i forbindelse med diagnosticering af pneumothorax: Erfaring på et lokalt baseret niveau I-traumecenter. Injury 42, 511.
8. Turner, E. (05/2013) “eFAST extended focused assessment sonography in trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE

https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE