Review of Paraphilias
Paraphilias er pr. definition afvigende seksuelle præferencer. De beskrives som afvigende, enten fordi de forstyrrer dyadisk, gensidigt tilfredsstillende seksuel adfærd (f.eks. transvestitten, der er uinteresseret i seksuelle relationer med partnere, fordi han i virkeligheden kun ophidses af at bære kvindetøj), eller fordi de indebærer tvangsmæssig seksuel aktivitet (f.eks. pædofili, seksuel sadisme). Diagnosen af en parafili kan stilles på en af tre måder. Personer kan diagnosticeres som parafile personer, når de selv rapporterer en sådan præference, selv om patienterne typisk ikke frivilligt giver disse oplysninger, og det vil være nødvendigt med en omhyggelig udspørgning. Patienter kan diagnosticeres som parafile, når de genererer et positivt fallometrisk testresultat for samme fra et velrenommeret fallometrisk laboratorium med offentliggjorte eller tilgængelige sensitivitets- og specificitetsdata (se diskussionen i det følgende). Personer kan også diagnosticeres som parafile, når de udviser en adfærd, som ikke med rimelighed kan forklares ved andre psykiatriske diagnoser.
Der er blevet identificeret en række specifikke parafilier. Forskning har vist, at når personer lider af én parafili, vil de typisk lide af flere parafilier; i gennemsnit vil en parafil patient lide af to eller tre parafilier, selv om én typisk vil være den centrale organiserende parafili.
Det er i praksis ikke muligt at stille en patient spørgsmål om alle mulige parafile præferencer. Vi foreslår, at i det væsentlige de mest almindelige og mest generende eller besværlige parafilier er genstand for rutinemæssig undersøgelse af personer, der påstås at have udvist seksuel ukorrekt adfærd. Mange parafilier vil typisk præsentere sig med specifikke kognitive forvrængninger; vi foreslår, at man ud over den seksuelle interesse også spørger patienterne om tilstedeværelsen eller fraværet af disse kognitive forvrængninger, fordi disse vil blive mål for behandlingen.
Parafilier findes næsten udelukkende hos mænd. Når en kvinde hævdes at have udvist problematisk seksuel adfærd, bør der søges efter ikke-parafile forklaringer på denne adfærd.
Exhibitionisme defineres som en seksuel præference for at udstille sine kønsorganer. Exhibitionister vil typisk forsøge at udøve denne adfærd på en måde, der kan bortforklares; f.eks. kan de senere hævde, at de tissede offentligt i stedet for at blotte deres kønsdele, eller de kan hævde, at deres badekåbe faldt op lige i det øjeblik, de åbnede hoveddøren. Exhibitionister udøver typisk denne adfærd ofte og gentagne gange. Ofte vil det kritiske spørgsmål for exhibitionisterne være at observere deres ofres ansigtsudtryk. Til tider vil exhibitionister erklære, at de nyder at se overraskelse eller chok i deres ofres ansigter. Andre gange vil de erklære, at det udtryk, der ses i ofrenes ansigter, er et udtryk af beundring af exhibitionisternes kønsorganer. Den eller de kognitive forvrængninger, der typisk ledsager denne adfærd, omfatter en tro på, at offeret vil blive imponeret over exhibitionistens organer og vil ønske at have seksuelle relationer med ham.
Exhibitionister kan også lide af pædofili; du bør udspørge exhibitionisten om alder og køn på hans ofre og bør notere, om exhibitionisten udviste denne adfærd i nærheden af en park, legeplads, skole osv.
Voyeurisme defineres som en seksuel præference for at observere andre, typisk voksne kvinder, der er involveret i en intim aktivitet (f.eks, badning, afklædning eller seksuel adfærd). Ikke sjældent har voyeurs også en interesse for erotik i dens forskellige former. De kan bruge sofistikeret teknologi til at nå deres mål og bør udspørges om dette (f.eks. videooptagelsesudstyr installeret i badeværelser, fiberoptiske kameraer monteret på sko). Et af de kritiske spørgsmål i vurderingen af en voyeur er, om den voyeuristiske adfærd var gerningsmandens primære interesse, eller om voyeuren i virkeligheden har en underliggende tvangsmæssig seksuel interesse, og om hans skjulte observation(er) af kvinder fandt sted i forbindelse med forberedelse af tvangsmæssig seksuel adfærd (“voldtægtsplanlægning”).
Frotteurisme og touchurisme er beslægtede ikke-overenskomstmæssige seksuelle præferencer; frotteuren har en interesse i at gnide sin krop, typisk sine kønsorganer, mod et ikke-samarbejdsvilligt, sædvanligvis voksent kvindeligt offer. Typisk vil frotteuren gnide sine kønsorganer mod en voksen kvindes bagdel, og dette vil normalt finde sted på et relativt snævert sted, igen, hvor handlingen kan rationaliseres (f.eks. i et overfyldt metrotog). Toucheurs har en seksuel forkærlighed for ikke-overenskomstmæssig seksuel berøring af en anden person, typisk en voksen kvinde. Oftest vil de, igen i et overfyldt eller trangt rum, stryge deres hånd mod en kvindes balder eller bryster. Et betydeligt mindretal af frotteurs og toucheurs har en underliggende tvangsmæssig seksuel interesse; de bør udspørges herom.
Personer, der præsenterer sig med en historie om at iføre sig kvindetøj, kan have en underliggende kønsidentitetsforstyrrelse eller kan have transvestitisk fetichisme. En gennemgang af vurderingen af personer med kønsidentitetsforstyrrelser ligger uden for rammerne af dette kapitel. Disse personer lider ikke af en parafili. Transvestitiske fetichister er personer, hvis seksuelle præference består i at onanere, mens de bærer kvindetøj. Disse personer er typisk heteroseksuelle mænd, men er normalt hyposeksuelle i forhold til relationer med andre. De opnår seksuel ophidselse ved at føle følelsen af at bære kvindetøj, ofte undertøj, lingeri eller strømpebukser. Transvestisme kan forekomme hos personer, der også har masochisme eller sadisme; transvestitiske fetichister bør udspørges om disse parafilier.
Pedofili er defineret som en seksuel præference for præpubertære børn. Hebefili er defineret som en seksuel præference for pubertetsbørn. Flertallet af pædofile og hebefile foretrækker mindreårige af modsat køn; et betydeligt mindretal vil foretrække mindreårige af samme køn, og et andet betydeligt mindretal vil faktisk være biseksuelle i deres præferencer. Pædofile og hebefile personer vil ikke sjældent involvere sig i aktiviteter, der bringer dem i kontakt med børn; de bør udspørges nøje med hensyn til erhvervs- eller fritidsaktiviteter såsom deltagelse i Big Brothers, spejderbevægelsen, skolebuskørsel, lejre, daginstitutioner, ungdomsorganisationer osv. Kognitive forvrængninger, der typisk findes hos pædofile eller hebefile, omfatter troen på, at offeret var interesseret i, nød eller oplevede seksuel nydelse som følge af den seksuelle kontakt. Pædofile og hebefile vil undertiden fortælle, at de følte sig kontrolleret eller forført af barnet eller den unge og kan endda tro, at deres adfærd var nyttig for barnet. Pædofile og hebefile bør også udspørges om deres forhold til voksne kvinder; ikke sjældent vil disse personer opsøge enlige mødre, der har børn inden for den pædofiles eller hebefiles foretrukne aldersgruppe, for at få adgang til disse børn.
Personer, der udøver seksuel vold mod voksne kvinder, er en heterogen gruppe. Disse patienter falder langs et kontinuum, fra dem, der i høj grad begår lovovertrædelser på grund af antisocialitet eller psykopati, til tider lettet eller afhæmmet af et højt niveau af udtrykt vrede og/eller stofforgiftning, til personer, der grundlæggende er parafile. I det omfang patienter, der har udøvet tvangsmæssig seksuel adfærd med voksne kvinder, ikke har tegn på antisocialitet eller psykopati, bør man søge beviser for en underliggende parafili. Der er konstateret en række kognitive forvrængninger hos personer, der udøver tvangsmæssig seksuel adfærd over for voksne kvinder; disse personer har typisk en fjendtlig holdning til forholdet mellem mand og kvinde, har tendens til at udvise betydelig mistænksomhed og mistillid over for kvinder og deres intentioner eller verbaliseringer og/eller giver offeret skylden (f.eks. ved at antyde, at fordi offeret var iført en kort nederdel eller var ude sent om aftenen, søgte hun i virkeligheden en sådan seksuel interaktion). I den parafiliske ende af dette spektrum findes patienter med seksuel sadisme (til tider med ledsagende nekrofili, en seksuel præference for seksuel interaktion med en afdød person). Personer, der udøver tvangsmæssig seksuel adfærd over for voksne kvinder, bør udspørges om deres interesse i magt og kontrol over deres ofre og i at påføre dem smerte, ydmygelse eller lidelse. Der bør især spørges ind til den ophidsende værdi af ovennævnte; seksuelle sadister vil til tider miste deres erektion, når offeret oplever utilstrækkelig smerte, ydmygelse eller lidelse. Nogle seksuelle sadister vil påføre et offer smerte, ydmygelse eller lidelse uden at deltage i nogen åbenlys seksuel adfærd – de kan vælge blot at onanere ved at tænke på deres handlinger senere. Seksuelle sadister bør også udspørges om deres seksuelle adfærd med “samtykkende” partnere; ikke sjældent vil disse personer engagere sig i seksuel adfærd med deres partnere på en måde, der af partnerne beskrives som unødigt grov eller upersonlig. Personer med en tvangsmæssig eller sadistisk seksuel interesse foretrækker ofte, af uklare årsager, anal seksuel aktivitet. Ikke sjældent ønsker de også at deltage eller deltager i bondage eller beslægtede aktiviteter med samtykkende partnere, eller de gør det. En interesse for at binde, skære, brænde, penetrere og strangulere manuelt eller med ligatur bør også undersøges. Personer med en nekrofil interesse kan have en erhvervsmæssig eller privat interesse, der bringer dem i kontakt med afdøde personer (f.eks. beskæftigelse på bedemandsforretninger), og dette bør vurderes.