Se de seneste artikler

Abstract

Ilioinguinal nerveblokade har vist stor nytteværdi som en diagnostisk, prognostisk og terapeutisk manøvre i forbindelse med evaluering og behandling af smerter i lysken og genitalierne, som menes at blive formidlet via ilioinguinalnerven. Når den kombineres med iliohypogastrisk og genitofemoral nerveblokade, kan ilioinguinal nerveblokade også anvendes til at give kirurgisk anæstesi ved lunge- og genitalkirurgi. Mens ilioinguinal nerveblokade kan udføres ved hjælp af en teknik, der er guidet af anatomiske landmærker, vil tilføjelsen af ultralydsvejledning forbedre nøjagtigheden af nålens placering og mindske komplikationer. I denne artikel beskrives en forenklet teknik til udførelse af ultralydsvejledt ilioinguinal nerveblokade.

Nøgleord

ilioinguinal nerveblokade, ultralydsvejledt nerveblokade, ilioinguinal nerve, iliohypogastrisk nerve, lyskensmerter, genitale smerter, regional anæstesi

Indledning

Ilioinguinal nerveblokade har vist stor nytteværdi som en diagnostisk, prognostisk og terapeutisk manøvre i evalueringen og behandlingen af lysken og genitale smerter, der menes at blive formidlet via den ilioinguinale nerve . Denne nerveblokade bruges oftest til at diagnosticere og behandle den almindelige neuropati, ilioinguinal neuralgi, som er en almindelig indespærringsneuropati . Ilioinguinal neuralgi viser sig klinisk som brændende smerter, paræstesier og følelsesløshed i underlivet, der stråler ud i pungen eller labia og lejlighedsvis i den øvre inderside af låret, men aldrig under knæet. Ilioinguinal nerveblokade kan også anvendes til at give kirurgisk anæstesi ved lunge- og genitalkirurgi, når den kombineres med iliohypogastrisk og genitofemoral nerveblokade. Mens ilioinguinal nerveblokade traditionelt er blevet udført ved hjælp af en teknik, der er styret af et anatomisk landmærke, vil tilføjelsen af ultralydsvejledning til nåleplacering forbedre nøjagtigheden af nåleplaceringen og mindske komplikationer . I denne artikel beskrives en forenklet teknik til udførelse af ultralydsvejledt ilioinguinal nerveblokade, som kombinerer brugen af de anatomiske landemærker, der traditionelt anvendes ved udførelse af den anatomiske landmærkeguidede teknik, med ultralydslokalisering af den faktiske ilioinguinal nerve, som den ligger i ansigtsplanet mellem de interne oblique- og transversus abdominis-muskler.

Klinisk relevante anatomiske overvejelser

Den ilioinguinale nerve består af fibre fra L1-nerveroden med et bidrag af fibre fra T12-nerveroden hos ca. 25 % af patienterne . Med udgang fra den laterale grænse af psoasmusklen følger den ilioinguinale nerve et krumt forløb, der fører den fra L1- og lejlighedsvis T12-somatiske nerver til at passere langs indersiden af konkaviteten af ilium. Den ilioinguinale nerve fortsætter sit forløb anterior, idet den løber i et fascisk plan mellem den interne oblique og den tværgående abdominiusmuskel. Det er inden for denne fascielle kløft, at den ilioinguinale nerve identificeres ved ultralydsscanning, og det er på dette punkt, at nerven let blokeres ved hjælp af ultralydsstyret kanyleplacering.

På niveauet af den anterior superior iliac spine perforerer den ilioinguinale nerve anterior gennem musculus transversus abdominis med nervens terminale grene, der giver sensorisk innervation til huden over den inferiore del af musculus rectus abdominis. Der er ofte sammenkoblinger mellem den ilioinguinale nerve og den tilstødende iliohypogastriske nerve, da nerven fortsætter medialt og inferiort og ledsager den genitale gren af den genitofemorale nerve og sædstrengen hos mænd og det runde ligament hos kvinder gennem inguinalringen og ind i inguinalkanalen. Der er betydelig variabilitet mellem patienterne med hensyn til den sensoriske fordeling af de ilioinguinale nerver som følge af denne hyppige overlapning med den iliohypogastriske og lejlighedsvis den genitofemorale nerve. Hos de fleste patienter er fordelingen af den sensoriske innervation af den ilioinguinale nerve til den øverste del af huden på inderlårets inderside hos mænd og kvinder og til penisroden og den øverste del af pungen hos mænd og til mons pubis og de laterale labia hos kvinder.

Beskrivelse af den ultralydsvejledte teknik

De anatomiske landemærker af den anterior superior iliac spine og umbilicus identificeres ved visuel identifikation og palpering. Den nederste del af den lineære højfrekvente ultralydstransducer placeres derefter over den tidligere identificerede anterior superior iliac spine med transducerens øverste kant rettet direkte i et skråt plan mod umbilicus (figur 1). Den øverste kant af ultralydstransduceren roteres derefter langsomt over og under, indtil fasciaplanet mellem den interne oblique og den tværgående abdominis-muskel identificeres. Den ovoide hypoekkoiske ilioinguinalnerve identificeres derefter inden for dette fasciale plan (figur 2). Den iliohypogastriske nerve kan også ses at ligge medial til den ilioinguinale nerve i dette fasciale plan. Farvedopplerbilledet anvendes derefter til at identificere den dybe cirkumflexe arteria iliaca, som også ligger inden for dette fasciale plan i umiddelbar nærhed af den ilioinguinale nerve, så den kan undgås under den ultralydsvejledte kanyleplacering, hvilket mindsker blødningskomplikationer i forbindelse med ilioinguinal nerveblokade (Figur 3) .

Figur 1. For at udføre ultralydsstyret ilioinguinal nerveblokade placeres den nederste del af den lineære højfrekvente ultralydstransducer over den tidligere identificerede anterior superior iliac spine med transducerens øverste kant rettet direkte i et skråt plan mod ulbilicus.

Figur 2. Skråt ultralydsbillede, der viser den akustiske skygge af den forreste øverste iliacal rygsøjle og muskellagene og ansigtsplanet, der indeholder de ilioinginale og iliohypogastriske nerver.

Figur 3. Farvedoppler demonstration af forholdet mellem den dybe cirkumflexe arteria iliacalis og nerven ilioinguinal, som begge ligger i fasciaplanet mellem den interne oblique og den transversale abdominis-muskel.

Når ilioinguinalnerven og de tilstødende strukturer er identificeret, forberedes den overliggende hud med antiseptisk opløsning, og en 11/2″ 22 gauge-nål føres frem ved hjælp af en tilgang i plan fra et punkt lige under ultralydstransducerens inferiorgrænse mod ilioinguinalnerven, som ligger i facialeplanet mellem den interne oblique og den tværgående abdominis-muskel. Når det antages, at nålespidsen befinder sig i fasciaplanet ved siden af ilioinguinalnerven, injiceres en lille mængde lokalbedøvelsesmiddel under kontinuerlig ultralydsafbildning for at bekræfte, at nålespidsen er placeret korrekt. Når det er bekræftet, at nålespidsen er korrekt placeret, foretages en forsigtig aspiration for blod, og hvis den er negativ, injiceres der 5 ml lokalbedøvelsesmiddel. På ultralydsbillederne ses en nedadgående bøjning af den tværgående mavemuskel, når injektionssubstansen trænger ind i ansigtsplanet mellem den interne oblique og den tværgående mavemuskel og spreder den fra hinanden. Der bør kun opleves minimal modstand mod injektionen. Hvis den smertetilstand, der behandles, menes at have en inflammatorisk komponent, kan der tilsættes 40-80 mg methylprednisolon til injektionssubstansen. Efter at opløsningen er injiceret, fjernes nålen, og der lægges tryk på injektionsstedet for at mindske forekomsten af nåleinduceret ekchymose.

Konklusion

Brug af den anterior superior iliac spine og navlen som vejledning ved placering af ultralydstransduceren forenkler den nøjagtige placering af ultralydstransduceren, når der anvendes ultralydsvejledning til at udføre ilioinguinal nerveblokade. Desuden vil brugen af ultralydsvejledning ved udførelse af ilioinguinal nerveblokade mindske de komplikationer, der er forbundet med denne nyttige regionalanæstesiteknik sammenlignet med komplikationer forbundet med den traditionelle anatomiske landmærkevejledte teknik . Den mest frygtede komplikation i forbindelse med den anatomiske landmærkeguidede ilioinguinale nerveblokade er den utilsigtede placering af nålen for dybt, så nålspidsen kommer ind i peritonealhulen, som ligger lige under den tværgående abdominis-muskel . Ultralydsvejledning er i stand til klart at afgrænse grænsen mellem den tværgående abdominis-muskel og den underliggende peritonealhule, hvilket i det væsentlige eliminerer risikoen for ukorrekt placering af nålespidsen i peritonealhulen. Den nemme identifikation af den faktiske ilioinguinale nerve tilføjer yderligere nøjagtighed til nålens placering, hvilket giver mulighed for at anvende mindre mængder lokalbedøvelsesmiddel, hvilket er særlig fordelagtigt ved udførelse af diagnostisk eller prognostisk ilioinguinal nerveblokade, hvor utilsigtet spredning af lokalbedøvelsesmiddel til den tilstødende iliohypogastriske nerve kan forvirre resultaterne og føre til ukorrekt fortolkning .

1. Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. I: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
2. Waldman SD (2009) Chapter 175 – Ilioinguinal Neuralgia. In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
3. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisering af nålens position ved hjælp af ultralydsundersøgelse. Anaesthesia 61: 148-158.
4. Mirjalili SA (2015) Chapter 45 – Anatomy of the Lumbar Plexus. In: Nerves and Nerve Injuries, redigeret af Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
5. Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
6. Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection (ultralydsvejledte blokader af den ilioinguinale og iliohypogastriske nerve: nøjagtighed af en selektiv ny teknik bekræftet ved anatomisk dissektion). Br J Anaesth 97: 238-243.
7. McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 108: 499-502.
8. Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) Iliohypogastrisk/ilioinguinal nerveblokering ved inguinal brokreparation til postoperativ smertebehandling: sammenligning af anatomisk landmærke og ultralydsvejledte teknikker. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.