Rollen af klitorisens anatomi i forbindelse med kønsskifteoperationer fra kvinde til mand

Abstrakt

Introduktion. Kontroverser om klitorisens anatomi og dens rolle i den kvindelige seksuelle funktion gør stadig klitorisrekonstruktiv kirurgi meget udfordrende. Vi evaluerede den rolle, som klitorisens anatomiske træk spiller i forbindelse med kønsskiftekirurgi fra kvinde til mand. Materiale og metoder. Undersøgelsen omfattede 97 kvindelige transseksuelle i alderen fra 18 til 41 år, som gennemgik metoidioplastik i et enkelt trin mellem marts 2008 og januar 2013. Den operative teknik omfattede vaginektomi, frigørelse af klitorisligamenter og urethralplade, uretroplast ved at kombinere buccal mucosa transplantat og genitalflapper og scrotoplasty med indsættelse af testikelproteser. Der blev anvendt et postoperativt spørgeskema til at vurdere det æstetiske, funktionelle og seksuelle resultat. Resultater. Den gennemsnitlige opfølgning var 30 måneder. Den gennemsnitlige længde af neophallus var 7 cm, sammenlignet med den gennemsnitlige præoperative længde af den hypertrofierede klitoris på 3,3 cm. Der opstod komplikationer hos 27,84 % af alle patienterne, som for det meste var relateret til uretroplast. Der blev opnået vandladning i stående stilling i alle tilfælde. Ingen af patienterne havde problemer med seksuel ophidselse, onani eller orgasmer. Konklusion. Nøjagtig viden om klitoris anatomi, fysiologi og neurovaskulær forsyning er afgørende for et vellykket resultat af kønsskifteoperationer fra kvinde til mand. Vores fremgangsmåde synes at sikre generel tilfredshed og høj kvalitet af seksuallivet.

1. Indledning

Igennem historien har der været kontroverser om klitoris’ anatomi og dens rolle i den kvindelige seksuelle funktion. Den første omfattende vurdering af klitorisens anatomi blev rapporteret af De Graaf i det 17. århundrede, efterfulgt af Kobelt’s undersøgelse i det 19. århundrede. Det er for nylig lykkedes at klarlægge den nøjagtige placering, struktur og innervation af den menneskelige klitoris ved hjælp af kadaverundersøgelser og magnetisk resonansbilleddannelse. Klitoris defineres som en stærkt innerveret og vaskulær erektil struktur, der består af glans og parvise erektillegemer – bulber, crura og corpora. Disse erektile vævs intime forhold til distale urinrør og vagina menes at spille en vigtig rolle for den seksuelle reaktion. Ikke desto mindre er der visse aspekter af klitoris’ innervation, histologi og fysiologi, som stadig er uklare, hvilket gør vores viden om sammenhængen mellem klitoris’ anatomi, seksuel funktion og genital kirurgi ufuldstændig . Derfor udgør rekonstruktiv klitorisk kirurgi stadig en stor udfordring for genitalkirurgen, idet den omfatter mange forskellige procedurer og teknikker. Total amputation af klitoris plejede at være den eneste behandling for patienter med klitorishypertrofi (seksuelle udviklingsforstyrrelser, medfødt binyrebarkhypoplasi), hvilket forårsagede kvindelig kønslemlæstelse. For at bevare følelsen og opnå et bedre æstetisk udseende er der blevet beskrevet mere raffinerede teknikker til recession og reduktionsklitoroplastik .

Transgenderisme fra kvinde til mand er en anden indikation for rekonstruktiv klitoriskirurgi, hvor skabelsen af en neophallus fra en hormonelt hypertrofieret klitoris spiller en afgørende rolle. Principperne for denne teknik samt betegnelsen “metoidioplastik” blev indført af Lebovic og Laub . Forbedringer af teknikken blev efterfølgende beskrevet af andre forfattere. Hage fremlagde sine erfaringer med 32 transseksuelle fra kvinde til mand, hvor han opnåede en lille fallos, dvs. at de næppe var i stand til seksuel penetration . Perovic og Djordjevic rapporterede om deres metoidioplastik-teknik, der er baseret på reparation af de mest alvorlige former for hypospadier og intersex . Hovedmålene med proceduren er et mandligt udseende af kønsorganerne og vandladning i stående stilling uden at kompromittere den seksuelle funktion. Vi evaluerede principperne for metoidioplastik for at bestemme betydningen af klitoris anatomi i kvindelig til mandlig kønsskifteoperation.

2. Materiale og metoder

Mellem marts 2008 og januar 2013 gennemgik 97 kvindelige transseksuelle i alderen 18-41 år (gennemsnit 29) metoidioplastik i et enkelt trin, i overensstemmelse med standarderne for pleje fra World Professional Association for Transgender Health . Efter godkendelse af den institutionelle etiske komité blev informeret samtykke underskrevet af alle patienter, der deltog i proceduren. Patienterne blev hormonelt behandlet før operationen og gennemgik hysterektomi og adnexektomi enten før (63 tilfælde) eller samtidig (34 tilfælde) med metoidioplastikken. For at opnå yderligere forstørrelse af klitoris blev patienterne anbefalet at bruge dihydrotestosterongel to gange dagligt i en periode på 3 måneder før operationen, kombineret med et vakuumapparat også to gange dagligt i 30 minutter. Præoperativ længde af den hypertrofierede klitoris varierede fra 2,5 cm til 4 cm (gennemsnit 3,3 cm). (Figur 1(a), 2(a) og 2(b)).

(a)

(b)

(c)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 1

Skematisk fremstilling af klitorisens anatomi ved metoidioplastik. (a) Ventral side af hormonelt forstørret klitoris; de store skamlæber fremstår som pung. (b) Klitorislegemer er krumme på grund af den dorsale ligamentstøtte og den korte urethralplade. (c) Urethralpladen er bred og klæbende med synlig afgrænsning mod labia minora. (d) Urethroplast-buccal mucosa transplantat, der tidligere er quiltet, kombineret med godt vaskulariseret labia minora flap. (e) Flap samles med buccal mucosa transplantat for at skabe neourethra. (f) Neophallus’ endelige udseende.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

2.1. Operativ teknik

Den nuværende operative procedure omfatter følgende trin: vaginektomi, frigørelse af klitorisligamenter og urethralplade, opretning og forlængelse af klitoris, uretroplastik ved at kombinere buccal mucosa-transplantat og genitalflapper og scrotoplastik med indsættelse af testikelproteser. Vaginektomi udføres ved total fjernelse af vaginal slimhinde (colpocleisis), undtagen den del af den forreste vaginalvæg nær urinrøret, som anvendes til urinrørsforlængelse. Snittet foretages i omkreds mellem det indre og ydre lag af klitorisforhuden og fortsættes omkring urethralpladen og det oprindelige urinrør. Efter afrivning af klitorisledbåndene dissekeres de klitorale ligamenter fuldstændigt for at bringe klitoris fremad. Klitoris’ ligamentstøtte – det sensoriske ligament – består af en overfladisk og en dyb komponent. Disse komponenter er multiplanære og holder klitoriskroppen buet. Derfor er deres vigtigste rolle at forhindre klitoris i at rette sig op og samtidig opretholde dens stabilitet under seksuel aktivitet (Figur 1(b)). Yderligere krumning skyldes den korte, uudviklede, brede urethralplade, som klæber ventralt til klitoriskroppen (figur 1(c) og 2(c)). For at rette og forlænge klitoris så meget som muligt skal de ligamentære komponenter frigøres fuldstændigt, og også urethralpladen skal deles (figur 3). Man skal være forsigtig med at undgå at skade de neurovaskulære strukturer under denne manøvre. Det parrede klitoris-neurovaskulære bundt har sit udspring i det pudendale neurovaskulære bundt og stiger op til den øverste del af klitoriskroppen, hvor cruraerne forenes. De dorsale klitorisnerver passerer i store fibre for at komme ind i de dybe lag af glans, uden synlige distale grene, der når klitorisspidsen. Analogt til glans penisinnervation er innervation af glans klitoris imponerende, især i dens dorsale del.

Figur 3

Korpora med glans er 8 cm lang efter fuldstændig deling af klitorisligamenter dorsalt og kort urethralplade ventral.

Ventralt er den brede og uudviklede urethralplade dissekeret fra klitorislegemerne. Det er bydende nødvendigt for at undgå skade på spongiosalvævet omkring urethralpladen og overdreven blødning samt for at bevare blodforsyningen til urethralpladen. Dissektionen omfatter den bulbære del af pladen, der omgiver den oprindelige åbning, for at sikre god mobilitet for urethralrekonstruktion. Da den brede urethralplade altid er kort og klæber til legemerne, hvilket forårsager den ventrale klitorisbøjning, deles den på niveau med glanular corona. Herved opnås en fuldstændig opretning og forlængelse af klitoris.

Den bulbære del af urinrøret skabes ved at samle den lap, der høstes fra den forreste vaginalvæg, og den resterende del af den delte urethralplade. Yderligere urethral rekonstruktion udføres ved hjælp af et buccal mucosa transplantat og vaskulariserede genital hudlapper (figur 1(d) og 1(e)). Den bukkale slimhinde transplanteres fra den indre kind ved hjælp af en standardteknik. Transplantatet fastgøres og quiltes til de kropslige organer fra den fremskudte urethralmeatus til spidsen af glans. Uretra kan derefter dækkes ved hjælp af en labia minora-lap eller en dorsal klitorishudflap. Den indre del af labia minora dissekeres for at skabe en klap med passende dimensioner uden at adskille sig fra den ydre labiale overflade. Dette sikrer en fremragende vaskularisering af klappen (figur 4(a)). Flappen samles med det bukkale slimhindetransplantat uden spænding over en 12-14 Fr stent for at skabe neourethraet (Figur 4(b)). Den ydre overflade af labia minora dækker derefter alle suturlinjer og danner ventral penishud. I tilfælde af dårligt udviklede labia minora tages der en godt vaskulariseret langsgående ø-lap fra dorsal klitorishud. Flappen transponeres ventralt ved hjælp af knaphulsmanøvren. De laterale kanter af hudlappen og det bukkale slimhindetransplantat sutureres sammen med et enkelt lag løbende sutur for at danne neourethraet. En rigelig flap pedicle fastgøres lateralt for at dække alle suturlinjerne i neourethra. Glans indskæres i to parallelle linjer, og begge glansvinger dissekeres udførligt for at gøre det muligt at lukke glans uden spænding og skabe en kegleformet glans. Peniskroppen rekonstrueres ved hjælp af den resterende hud fra klitoris og labia minora. De store skamlæber rekonstrueres for at skabe pungen. Testikelproteser af silikone indsættes gennem bilaterale incisioner øverst på labia majora (figur 1(f) og 5). Der blev anbragt suprapubisk urindrænage i alle tilfælde, som blev holdt i 3 uger. Den urethrale stent blev fjernet efter 10 dage. Postoperativ brug af vakuumpumpe er nødvendig for at forhindre retraktion af neophallus fra tre uger efter operationen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 4

Urethral rekonstruktion. (a) Flap høstes fra den venstre labia minora med bevaret vaskularisering. Tidligere buccal mucosa transplantat er quiltet til den ventrale side af corpora. (b) Flap samles med buccal mucosa graft for at skabe neourethra uden spænding.

Et postoperativt interview blev anvendt til evaluering af æstetisk, funktionelt og seksuelt resultat. Struktureret spørgeskema med bestemte svarkategorier blev afledt af et struktureret interview (BVT, Biografisk spørgeskema for transseksuelle og transvestitter; Verschoor & Poortinga, 1988), med yderligere selvskabte emner vedrørende det generelle seksuelle liv og patienternes tilfredshed med det æstetiske resultat . Selvudviklede emner blev målt på en trepunktsskala ((1) utilfreds; (2) delvist tilfreds; (3) helt tilfreds). Patienterne blev spurgt om den generelle tilfredshed med udseendet af deres nye kønsorganer og vandladning i stående stilling samt om seksuelle parametre: kvalitet af erektion og erogen fornemmelse af neophallus, seksuel ophidselse, hyppighed af onani, orgasme under onani, samleje med partner og generel seksuel tilfredshed.

3. Resultater

Followup varierede mellem 13 måneder og 69 måneder (gennemsnit 30 måneder). Længden af neophallus var fra 5 cm til 10,5 cm (gennemsnit 7 cm). Den intraoperativt målte længde af det rekonstruerede urinrør var fra 9,5 cm til 14 cm (gennemsnit 11 cm).

Komplikationer opstod hos 27 patienter (27,84 %). De blev klassificeret som mindre, som kunne håndteres nonoperativt, og som større, som krævede yderligere kirurgi. Mindre komplikationer omfattede dryp og sprøjtning under tømning og blev rapporteret af 17 patienter (17,53 %). Disse forsvandt spontant inden for 3 måneder efter operationen i alle tilfælde. De større komplikationer var relateret til urethral rekonstruktion og testikelprotese. Der var 2 urethralforsnævringer (2 %) og 6 fistler (6,18 %), som blev repareret med succes 6 måneder senere ved mindre kirurgiske indgreb. Der blev opnået normal vandladning i alle disse tilfælde, og der var ingen urinlækager. Testikelforskydning opstod hos 2 patienter og blev korrigeret ved udskiftning og korrekt placering af den forskudte protese. Rekonstruktion af mons pubis-regionen, neophalsk hud eller pungen på grund af det æstetiske udseende blev udført hos 11 patienter (11,34 %).

De fleste patienter (83,50 %) var helt tilfredse med deres kønsorganers nye udseende, mens 87,63 % rapporterede om generel fuldstændig seksuel tilfredshed (tabel 1). Der var ingen komplikationer i forbindelse med den seksuelle funktion. God kvalitet af erektion, seksuel ophidselse og fuldstændig bevaret erogen fornemmelse blev rapporteret af alle 97 patienter, mens 70 % af patienterne altid oplevede orgasme under masturbation. Hos 20 patienter, der rapporterede om samleje med partnere, var længden af neophallus utilstrækkelig til fuld penetration. Ikke desto mindre var længden af neophallus ikke en begrænsende faktor for vandladning i stående stilling, hvilket blev opnået i alle tilfælde. Hos 12 patienter, som desuden havde behov for augmentation af falloplastik, blev der foretaget mikrovaskulær latissimus dorsi-muskellaptransfer.

4. Diskussion

Informationen om den menneskelige klitoris varierede over tid, men var generelt overvældende utilstrækkelig indtil for nylig. Efterhånden som vores viden om dens anatomi og neurofysiologi blev forbedret gennem de seneste årtier, ændredes den kirurgiske rekonstruktion til mange indikationer for at undgå skade på neurovaskulære strukturer, bevare glansens følsomhed og opnå et godt psykoseksuelt og psykosocialt resultat .

Skabelse af neophallus er en af de mest udfordrende procedurer i kirurgi for kønsskifte fra kvinde til mand. Metoidioplastik er blevet indført som den foretrukne metode hos kvindelige til mandlige transseksuelle, der foretrækker at undgå kompleks, kirurgisk skabelse i flere faser af en fallos i voksenstørrelse. Det er en mulighed i tilfælde, hvor klitoris synes stor nok efter hormonel behandling til at give en fallos, der vil tilfredsstille patienten. De fleste patienters største ønske er at få kønsorganer af mandligt udseende, at kunne tømme sig, mens de står, og at kunne have et normalt seksuelt forhold . Metoidioplastik er et etapeindgreb med lav komplikationsrate, hvor det postoperative udseende og vandladning i stående stilling er de vigtigste mål. Den største ulempe er, at den ikke frembringer en fallos, der er lang nok til at muliggøre penetration, og alle patienter skal gøres bekendt med denne kendsgerning før operationen. De vigtigste mål er opretning og forlængelse af klitoris samt rekonstruktion af urinrøret. En klar forståelse af de kvindelige kønsorganers anatomi og seksualitet er nødvendig for et vellykket resultat .

Anatomisk baggrund for skabelse af neophallus fra klitoris blev etableret af rapporterede ligheder i embryologi, anatomi og funktion af de mandlige og kvindelige kønsorganer. Toesca et al. rapporterede, at klitoris’ corpora cavernosa i det væsentlige ligner penis, bortset fra, at der ikke er noget subalbuginealt lag mellem tunica albuginea og det erektile væv. Derfor kan klitoris blive svulmende, men ikke stivt erigeret som penis. Ved seksuel ophidselse bliver den overfyldt, snarere end virkelig erigeret som penis; denne kendsgerning har dog ingen afgørende indflydelse på den seksuelle funktion.

Anatomisk analogi mellem fosterklitoris og penis blev også observeret af Baskin et al. som rapporterede om anatomisk dissektion af klitoris og dens indvirkning på reduktionsklitorisoplastik. Nervernes placering, klokken 11 og klokken 1 langs klitorisens og glansens skaft, blev påvist. Fraværet af nerver ved klokken 12 og den laveste nervetæthed på glansens ventrale side blev fremhævet, ligesom den rigelige innervation af den øverste og dorsale del af glansklitoris blev understreget. Vaze et al. udførte undersøgelser på 6 voksne kadavere og bestemte klitorisens dorsalnervens forløb . Resultaterne lignede dem fra Baskin et al. men den nøjagtige funktion af den dorsale klitorisnerve var fortsat usikker. Man mener, at det er en ren sensorisk nerve, hvilket gør dens rolle i den seksuelle funktion uklar. Det er imidlertid vigtigt at undgå enhver iatrogen skade på klitorisnerverne under metoidioplastik. Man skal være særlig forsigtig, når man frigør de klitorale ligamenter for at bevare fuldstændig innervation og fornemmelse. Rees et al. lettede denne manøvre ved at beskrive anatomien af klitoris’ ligamentstøtte i detaljer i deres kadaverdissektionsundersøgelse . Som deres vigtigste resultat beskrev de klitoris’ ophængningsligament med dets overfladiske og dybe komponenter, som blev observeret i alle eksemplarer. Den overfladiske komponent strækker sig bredt ud fra den dybe fascie af skamlæben og fastgør skamlæben til klitoriskroppen i hele klitoris’ længde ned langs klitoris og går ind i skamlæberne på deres mediale side. Det er en tyk, fibrøst fedtholdig struktur, 7-8 cm bred. Den dybe komponent er fibrøs og stiv og fastgør klitoriskroppen og -bulberne til skambens symfysen. Den ser ud til at være fibrøs snarere end fibrøs-fedtet og er op til 1 cm tyk. Frigørelse af begge komponenter af det suspensive ligament med dissektion af den korte urethralplade er det afgørende skridt i opretningen og forlængelsen af klitoris med henblik på at skabe en neophallus hos kvindelige transseksuelle. Længden af neophallus hos vores patienter var fra 5 cm til 10,5 cm (gennemsnit 7 cm) sammenlignet med den præoperative længde af den hypertrofierede klitoris, som varierede fra 2,5 cm til 4 cm (gennemsnit 3,3 cm).

Rekonstruktion af urinrøret, der vil gøre det muligt at tømme i stående stilling, er fortsat et af hovedmålene med metoidioplastik. I jagten på bedre løsninger har Djordjevic og Bizic allerede rapporteret om samtidig brug af buccal mucosa transplantat og labia minora flap, som en etape procedure, med et vellykket resultat . I denne undersøgelse rapporterer vi mindre komplikationer hos 17,53 % af alle patienterne i form af dryp og sprøjtning under vandladning. De største komplikationer opstod i form af urethral striktur og fistel i henholdsvis 2 % og 6,18 % af tilfældene. Der blev rapporteret om vandladning i stående stilling i alle tilfælde. Desuden var alle patienterne tilfredse med det nye mandlige udseende af deres kønsorganer. I nogle tilfælde udgjorde penissvøb og væv omkring penisbasen et problem for vandladning i stående stilling, hvilket krævede kirurgisk korrektion.

Opretholdelse af den seksuelle funktion er en nødvendighed for et vellykket resultat af kønsskifteoperationer . Visse aspekter af klitoris anatomi og neurofysiologi samt dens nøjagtige rolle i den kvindelige seksualitet er stadig ved at blive vurderet. O’Connell et al. evaluerede forholdet mellem klitoris, urinrør og vagina. Kadaverdissektion og MRI-undersøgelser gav en øget forståelse af urinrørets og det omgivende erektilvævets grove anatomi. Det integrerede forhold mellem klitoris og det distale urinrør og vagina menes at være ansvarlig for den kvindelige orgasme, hvilket gør denne klynge af væv (klitoris, distalt urinrør og distal vagina) til en særlig enhed med en vigtig rolle i den kvindelige seksuelle reaktion . Alligevel fastslog Oakley et al. i deres undersøgelse den højeste koncentration af små nerver i glansens slimhindeoverflade sammenlignet med et mindre antal nervefibre i huden over klitoris-urethralkomplekset, hvilket understreger glansklitoris’ rolle i den seksuelle funktion . Samlet set fremhæves klitoris glans og klitoris-urethral komplekset med distal vagina som fundamenter for kvindelig seksuel funktion.

Der er nyere undersøgelser af det psykosociale og psykoseksuelle resultat af kønsskifteprocedurer, men den tilgængelige litteratur mangler evidensbaserede undersøgelser, herunder langtidsopfølgning. Det er almindeligt accepteret, at der er større seksuel tilfredshed efter overgangen. God genital følsomhed forklares med fremskridt og raffinementer i de kirurgiske teknikker . De Cuypere et al. evaluerede seksuelt og fysisk helbred efter kønsskifteoperationer med en gennemsnitlig opfølgning på 6,2 år hos kvindelige til mandlige transseksuelle . De observerede en forbedring af mange parametre i seksuallivet efter overgangen fra kvinde til mand. Seksuel tilfredshed med en partner efter operationen blev rapporteret af 81,9 % af patienterne, sammenlignet med 50 % før operationen. Orgasmefrekvensen steg fra 45,5 % til 77,8 %, hyppig seksuel ophidselse steg fra 40 % til 60,9 %, og hyppig onani steg fra 20 % til 78,3 % af deltagerne. Samlet seksuel tilfredshed blev rapporteret i 76,2 % af tilfældene, mens 19 % af patienterne var utilfredse. Nogle af disse ændringer kan bidrage til indflydelsen af mandlige hormoner på seksuel adfærd og libido, som det er rapporteret. I vores serie er den samlede seksuelle tilfredshed dokumenteret i 87,6 % af tilfældene, orgasme ved onani er dokumenteret i 70 %, og erektion af neophallus og seksuel ophidselse er dokumenteret i 100 %. Hage og van Turnhout rapporterede om langtidsresultater af metoidioplastik hos 70 patienter . Kun 8 patienter havde et begivenhedsløst postoperativt forløb, og de fleste komplikationer var relateret til uretroplast – urethral fistel og striktur. Hos 17 ud af 70 patienter blev der senere foretaget yderligere falloplastik med frie klapper. På baggrund af deres undersøgelser er metoidioplastik stadig den foretrukne metode for kvindelige til mandlige transseksuelle, som ikke er sikre på, om de har brug for falloplastik på overgangstidspunktet.

Ved udførelse af metoidioplastik er det nødvendigt med en passende bevaring af seksuelt relaterede væv. Urethroplastik og klitorisforlængelse og -rekonstruktion, når de udføres af erfarne eksperter, synes ikke at kompromittere den seksuelle funktion overhovedet. I vores undersøgelse rapporterede alle patienterne fuld tilfredshed med kvaliteten af erektionen og følelsen af neophallus. Ingen af patienterne havde problemer eller vanskeligheder med seksuel ophidselse, onani eller orgasmer. Der mangler stadig langtidsanalyser af de psykoseksuelle og psykosociale resultater af metoidioplastik.

5. Konklusion

En nøjagtig viden om klitoris anatomi, relationer og neurovaskulær forsyning er afgørende for at opnå et vellykket resultat ved rekonstruktiv klitorisk kirurgi uden at kompromittere den seksuelle funktion. Metoidioplasty repræsenterer en skabelse af en neophallus fra hormonelt hypertrofieret klitoris hos kvindelige til mandlige transseksuelle. Nylige kadaver- og MRI-undersøgelser af klitorisens anatomi har afsløret nye træk ved de histologiske strukturer og forholdet mellem klitoris, urinrør og vagina samt anatomien af dens neurovaskulære forsyning. Disse resultater, kombineret med vores tidligere observationer, understregede nogle aspekter af metoidioplastikken. Det er nødvendigt at frigøre alle anatomiske lag af suspensionsligamenter efterfulgt af en præcis dissektion af den korte urethralplade for at opnå en fuldstændig opretning og forlængelse af klitoris. Bevarelse af den neurovaskulære forsyning samt glansens dorsale aspekt under dissektionen er afgørende for at bevare den seksuelle funktion. Størstedelen af patienterne rapporterer om en passende postoperativ seksuel funktion. Det er imidlertid nødvendigt at analysere det langsigtede psykoseksuelle og psykosociale resultat af metoidioplastik for at få en fuldstændig evaluering.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.