Svar
Svar: En søvnundersøgelse er unødvendig ved snorken i forbindelse med graviditet, medmindre der er kliniske indikatorer, der øger mistankeindekset for søvnapnø.
Diskussion: Graviditet er forbundet med en række fysiologiske ændringer, der påvirker respirationen under vågenhed og søvn. Det første trimester er ofte forbundet med øget søvnighed og samlet søvntid (TST) med et fald i stadie 3 og 4 og REM-søvn. I andet trimester normaliseres søvnen.1-3 I tredje trimester er det almindeligt, at søvnen igen forstyrres som følge af hyppig vandladning, rygsmerter, fosterbevægelser, benkramper og halsbrand. Restless leg syndrome kan opstå eller blive værre under graviditeten. Et højt niveau af progesteron (et respirationsstimulerende middel) i tredje trimester er forbundet med en sænkning af det arterielle partialtryk af kuldioxid (PCO2). Voksende maveomfang resulterer i en opadgående forskydning af diafragmaet. Desuden udvikles ødemer i næse- og svælgpassager. Disse to sidste ændringer resulterer i snorken hos op til 30 % af alle gravide kvinder.
O’Brien et al.4 undersøgte 1719 gravide kvinder og fandt, at 34 % rapporterede snorken, hvoraf 25 % rapporterede snorken i forbindelse med graviditet. Efter justering for forvirrende faktorer var snorken under graviditet (men ikke kronisk snorken) uafhængigt forbundet med svangerskabshypertension (odds ratio 2,36) og præeklampsi (OR 1,59), men ikke svangerskabsdiabetes. På baggrund af denne undersøgelse bør snorken i forbindelse med graviditet øge bekymringen for behovet for yderligere screening eller overvågning. Wilson et al.5 rekrutterede 380 kvinder i andet trimester af graviditeten fra en graviditetsklinik. Alle deltagere udfyldte Berlin-spørgeskemaet ved rekrutteringen, og en delmængde på 43 kvinder gentog spørgeskemaerne på tidspunktet for polysomnografi (PSG) ved 37 ugers graviditet. Femten af 43 (35 %) kvinder blev bekræftet at have et apnø-hypopnø-indeks (AHI) ≥ 5 pr. time (hr). Forudsigelse af AHI ≥ 5/hr ved 37 uger, baseret på Berlin-spørgeskemaet, der blev udfyldt i andet trimester, havde en sensitivitet på 0,93, specificitet på 0,50, positiv prædiktiv værdi (PPV) på 0,50 og negativ prædiktiv værdi (NPV) på 0,93. Det største problem var en lav PPV på grund af falsk positive resultater. Dette er ikke overraskende, da øget søvnighed, træthed og daglig snorken er almindeligt forekommende under graviditet og alle faktorer, der behandles i spørgeskemaet. Forfatterne konkluderede, at traditionelle screeningsværktøjer for OSA måske ikke fungerer godt hos gravide kvinder. Deres analyse identificerede en høj snorkevolumen, BMI ≥ 32 kg/m2 og træthed ved opvågning som de stærkeste uafhængige prædiktorer for søvnforstyrret vejrtrækning (SDB) under graviditet. Facco et al.6 undersøgte en kohorte af gravide kvinder med høj risiko for søvnapnø (kvinder med kronisk hypertension, prægestationsdiabetes, fedme, tidligere historie med præeklampsi eller en kombination af alle disse faktorer), som udfyldte en søvnundersøgelse bestående af Berlin-spørgeskemaet og ESS og deltog i en søvnvurdering om natten med Watch-PAT100 (WP100), et håndledsmonteret apparat, der er designet til at diagnosticere søvnapnø, defineret som AHI ≥ 5/time. Ved hjælp af multivariabel statistik blev demografiske, kliniske og subjektive symptomer, der var uafhængigt forbundet med søvnapnø, bestemt, og der blev udviklet en forudsigelsesregel for tilstedeværelsen af søvnapnø. Den prædiktive kapacitet af dette nyudviklede system blev sammenlignet med Berlin-spørgeskemaet og ESS ved hjælp af ROC-statistik (receiver-operating curve). De fandt, at ESS og Berlin-spørgeskemaet ikke fungerede godt i denne gruppe. Omvendt fungerede en model, der inkorporerede hyppig snorken, kronisk hypertension, alder og BMI, betydeligt bedre. Sammenfattende kan man sige, at den bedste metode til at screene gravide patienter for OSA endnu ikke er fastlagt. Traditionelle screeningsværktøjer kan være forbundet med et betydeligt antal falske positive resultater.
Studier har vist, at en betydelig procentdel af de patienter, der udvikler gestationel hypertension eller præeklampsi, har OSA. Præeklampsi er karakteriseret ved graviditetsinduceret hypertension og betydelige mængder protein i urinen. Hvis det ikke behandles, kan det udvikle sig til eklampsi og livstruende kramper under graviditeten. En undersøgelse7 tyder på, at begrænsning af luftstrømmen kan forværre blodtrykket under graviditeten hos patienter med præeklampsi i fravær af åbenlys apnø. I en nylig undersøgelse8 blev der fundet fordele (som vurderet ved fosterbevægelser) ved kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) hos kvinder med snorken og præeklampsi. Et betydeligt antal patienter med gestationel hypertension har søvnapnø.8 Udviklingen af gestationel hypertension eller præeklampsi hos en snorkende patient er en indikation for en søvnundersøgelse.
Søvntestning i hjemmet kan, hvis den er nøjagtig, være mere acceptabel for kvinder i tredje trimester sammenlignet med PSG. Indtil for nylig er nøjagtigheden af søvntestning i hjemmet sammenlignet med PSG ikke blevet undersøgt. O’Brien et al.8 fandt, at et apparat baseret på perifer arteriel tonometri har en høj sensitivitet og specificitet til diagnosticering af OSA hos gravide kvinder. Der er behov for flere undersøgelser af brugen af søvntestning i hjemmet hos gravide kvinder.
Og selv om snorken er almindelig hos gravide kvinder, men åbenlys OSA menes at være ualmindelig. OSA er dog sandsynligvis underdiagnosticeret i graviditeten. Nogle gravide patienter med OSA fortsatte med at have søvnapnø efter fødslen; således har graviditeten sandsynligvis forværret, men ikke forårsaget søvnapnø hos disse patienter. Sammenfattende kan man sige, at indikationer for søvnmonitorering ved snorken under graviditet (boks P36-1) omfatter bevidnet apnø, meget højlydt snorken, gestationel hypertension, en tidligere graviditet med fostervæksthæmning og alvorlig hypersomni (især ved opvågnen) eller søvnløshed. De terapeutiske muligheder for søvnapnø er noget begrænsede. Den sikreste behandling er nasal CPAP. Det er vigtigt med tæt overvågning af både fosteret og den gravide kvinde. Noget tyder på, at alvorlig OSA hos moderen forårsager væksthæmning hos fosteret, men dette er ikke blevet fastslået endegyldigt.11
I det foreliggende tilfælde havde patienten ikke nogen større risikofaktor for OSA bortset fra snorken i forbindelse med graviditet. Patienten afviste en PSG, men var villig til at gennemgå en søvnundersøgelse i hjemmet. På grund af hendes mands bekymring blev der foretaget en søvnundersøgelse i hjemmet, og den viste snorken uden søvnapnø.
Svar: Der er nogle forskelle i præsentationen af OSA hos kvinder sammenlignet med mænd. I betragtning af anamnesen med snorken og træthed er en søvnundersøgelse rimelig.
Diskussion: Kvinder har mange af de samme symptomer på OSA som mænd. Klager over søvnløshed og træthed har dog en tendens til at være mere fremtrædende og snorken og rapporter om bevidnet apnø mindre fremtrædende. Kvinder med OSA er også mere tilbøjelige til at klage over depression, morgenhovedpine, opvågnen og ikke-restaurativ søvn.12,13 Postmenopausale kvinder har større risiko for OSA end præmenopausale kvinder (ca. fire gange større risiko for at have OSA).14 Problemet med at bestemme effekten af overgangsalderen er, at postmenopausale kvinder både er ældre og tungere, begge risikofaktorer for OSA. Postmenopausale kvinder i hormonbehandling har dog en lavere risiko for OSA, hvilket tyder på, at hormonel status spiller en rolle.15 Sammenfattende kan man sige, at fordi OSA-klager hos kvinder ofte er centreret om træthed og søvnløshed, kan muligheden for søvnapnø blive overset. Hvis medicinske årsager til træthed og depression er udelukket, bør man overveje muligheden for okkult OSA. Traditionelle screeningsværktøjer for OSA fungerer måske ikke så godt hos kvinder.
I den aktuelle patient blev der i betragtning af anamnesen med snorken, hyppige opvågninger, vægtøgning og høj Mallampati-score bestilt en søvnundersøgelse. AHI var 20/time med milde desatureringer. Efter megen tøven indvilligede patienten i at prøve CPAP. Efter en titreringsbehandling med CPAP på 7 centimeter vand (cm H2O) blev der indledt en behandling med CPAP. Patienten havde svært ved at tilpasse sig CPAP, men blev efterhånden vedholdende med behandlingen og rapporterede færre opvågninger og forbedret søvnkvalitet.